Séances ordinaires

"Le Plug dans la hernie inguinale"

Les procédés sans tension ont pour but de réduire la douleur postopératoire et le taux de récidive en substituant aux sutures sous tension la mise en place d'une pièce prothétique, sans aucun rapprochement des berges de l'orifice herniaire. Ils présentent en outre l'intérêt d'être pratiqués sous anesthésie locale ou loco-régionale. L'objectif de cette étude a été de vérifier, par une évaluation prospective pluricentrique, si les résultats attribués à ces procédés par des chirurgiens anglo-saxons, sont vérifiés en pratique courante. L'évaluation a porté sur 435 hernies traitées par le procédé de Lichtenstein, le plug de Gilbert et le Perfix ® plug. Il y a eu 19 complications postopératoires bénignes (4,4 %). Les durées de prise d'antalgiques, d'hospitalisation postopératoire , de cessation des activités normales et d'arrêt de travail : moyenne [ (écart-type) (extrêmes)] ont été respectivement de 3,3 jours [(3,9) (0-60)], 1,3 jours [ (1,1) (0-16)], 4,5 jours [ (3,1) (0-34)] et 15,4 jours [(10,2) (0-60)]. Avec un délai moyen d'évaluation de 36 mois [(14) (6-67)], 423 hernies (97, 2 %) ont été évaluées. Il y a eu deux récidives (0,5%). Des séquelles ont été observées dans 23 cas (5,3%) : 21 patients ressentaient des douleurs, un patient a eu une atrophie testiculaire et un plug a dû être retiré. Nos résultats confirment que les procédés sans tension sont peu invasifs, donnent peu de complications, peu de douleur et permettent une reprise rapide d'activité.

Cette communication est le résultat d'une réflexion sur la justification des différentes tailles de prothèses, basée sur des données anatomiques, techniques et cliniques. La zone faible inguinale de Fruchaud, siège des hernies inguinales est peu étendue (8x4,5 cm). Les hernies crurales associées sont rares (0,85%). Les taux de récidive des procédés utilisant une petite prothèse par voie antérieure, type Rives, Lichtenstein ou Plug et des grandes prothèses rétropéritonéales, type Stoppa ou laparoscopie sont comparables. Ces dernières ont l'inconvénient de comporter une dissection étendue source d'hématomes et de séromes et surtout d'entraîner une adhérence de la prothèse à la vessie et aux vaisseaux iliaques à l'origine de difficultés en cas d'intervention ultérieure sur ces organes. Par conséquent les petites prothèses devraient être privilégiées dans la majorité des cas et les grandes prothèses rétropéritonéales devraient être réservées aux hernies à haut risque de récidive, notamment si elles sont bilatérales.

La durée d’hospitalisation après résection colo-rectale est de l’ordre de 15 jours en France, alors que certaines équipes ont publié des durées de 2 à 5 jours. L’objectif de ce travail a été d’obtenir une durée de séjour post-opératoire inférieure à 7 jours. L’étude a porté sur 61 patients ayant eu une résection colo-rectale par laparotomie : 16 hémicolectomies droites, 9 gauches, 15 sigmoïdectomies et 21 résections antérieures. L’intervention a été pratiquée par une incision médiane dépassant l’ombilic dans 13 cas, sous ombilicale dans 22 cas, élective dans 26 cas (transverse droite dans 16 cas et iliaque gauche dans 10 cas). Le protocole comportait une analgésie péridurale ou par irrigation pariétale de Ropivacaïne, la limitation des apports liquidiens intraveineux, la reprise rapide de l’alimentation orale et de la mobilisation active. Les délais médian et moyen de sortie ont été de 6 et 7,3 jours respectivement ; 36 opérés (59 %) sont sortis entre le 3ème et le 6ème jour postopératoire, 8 (13 %) sont sortis au 7ème jour et 17 (28 %) après le 7ème jour. Une sonde naso-gastrique a été nécessaire chez deux opérés (3,3 %). Il y a eu 10 complications post-opératoires (16 %) et 3 réhospitalisations (5 %). Il n’y a eu aucun décès. Si le délai de sortie ne peut pas être réduit au minimum dans tous les cas, un délai médian nettement inférieur à ce qu’il est actuellement peut être obtenu facilement par la mise en œuvre de quelques mesures volontaristes mais simples et peu coûteuses. Outre les avantages pour l’opéré, qui récupère plus vite ses fonctions normales, la réduction des coûts mérite d’être prise en considération à une époque où le problème budgétaire est crucial.

La technique de réparation des hernies de l’aine consiste à mettre en
place une prothèse dans l’espace sous-péritonéal (ESP), par une
incision inguinale traditionnelle, sous anesthésie loco-régionale ou
locale, de façon à associer les avantages des deux méthodes. Elle
correspond à une simplification de la technique de Rives, rendue
possible par la prothèse PolysoftÒ (Bard, 78960 Voisins le Bretonneux).
La prothèse PolysoftÒ, faite d’un filet de polypropylène léger,
est équipée d’un fin cerclage de polyéthylène souple, qui lui
confère un certain degré de mémoire de forme, facilitant la mise en
place et l’étalement de la prothèse dans l’ESP à travers l’orifice
herniaire. Après dissection et réduction du sac herniaire, direct ou
indirect, la dissection mousse est conduite dans l’ESP à travers
l’orifice herniaire, dans le plan avasculaire situé au contact de la
face profonde du fascia. Puis la prothèse est introduite et étalée dans
l’ESP, à travers l’orifice herniaire. La fixation est réduite au minimum.
La prothèse ainsi placée, renforce le fascia en profondeur,
rétablit la disposition anatomique normale et le trajet oblique du
cordon. La prothèse est située dans un plan différent du nerf ilioinguinal,
ce qui réduit le risque de douleur chronique par irritation.

Groin hernias. Preperitoneal repair by anterior approach. Operative technique

The technique of hernia repair described in this article consists in
placing the patch in the preperitoneal space (PPS) by anterior inguinal
incision, under loco-regional or local anesthesia, so as to associate
the advantages of both methods. This technique is a simplification
of the Rives’ technique, which is feasible by the means of the
PolysoftÒ patch (Bard-Davol, Cranston, RI, USA). The PolysoftÒ
patch is made of a light polypropylene mesh, equipped with a thin
and supple polyethylene memory-ring, providing memory of shape,
so as to facilitate introducing and spreading of the patch in the PPS,
through the hernia orifice.
The hernia sac (direct or indirect) is dissected and reduced in the
PPS. Blunt dissection is carried out through the hernia orifice in the
plane of dissection located in close contact with the deep surface of
the fascia, which is avascular. The patch is introduced through the
hernia orifice and spread in the PPS. Minimal fixation is required.
In this location the patch reinforces the fascia, restores the normal
anatomic setting and oblique course of the spermatic cord. The
patch is located in a deep anatomic plane, far from the ilio-inguinal
nerve; this setting prevents contact between the patch and the nerve,
which can induce chronic pain due to irritation of the nerve.

Le placement d’une prothèse dans l’espace pré-péritonéal présente des avantages connus et l’un des avantages de la voie d’abord inguinale est de pouvoir être pratiquée sous anesthésie locale, qui est considérée par certains experts comme la méthode de choix pour le traitement de la hernie de l’aine. La vidéo montre la technique de placement de la prothèse dans l’espace pré-péritonéal, par voie inguinale, sous anesthésie locale à la lidocaïne 0,5%. La technique, dérivée de la technique de Rives est facilitée par la présence d’un cerclage à mémoire de forme à la périphérie de la prothèse.

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La douleur chronique est actuellement la principale complication de la cure de hernie de l’aine. Son incidence est de l’ordre de 10% à 12% et la douleur est invalidante dans 0,5% à 6% des cas. La marge de progression en cette matière est importante dans quatre domaines : la meilleure connaissance du syndrome, l’identification des facteurs de risque, le traitement et surtout la prévention, car le traitement est complexe et ne donne pas toujours des résultats satisfaisants. L’examen clinique soigneux a pour but d’en préciser le retentissement sur la qualité de vie et les causes pour adapter le traitement. La meilleure connaissance des facteurs de risque contribue à la prévention. Le traitement est pluridisciplinaire et multimodal. Le traitement non chirurgical en partenariat avec un centre de traitement de la douleur est toujours tenté en première intention et le traitement chirurgical n’intervient qu’en cas d’échec des autres traitements. Il est basé sur la triple neurectomie, éventuellement associée à d’autres gestes comme l’ablation d’un « meshome ». Les résultats n’étant pas toujours satisfaisants, la prévention basée sur le choix de la technique primaire la plus adaptée mérite toute l’attention des chirurgiens.

Mots clés : Hernie de l’aine. Douleur chronique. Traitement. Triple neurectomie. Facteurs de risque. Prévention

Commentateur : Mathieu BECK (Thionville)

Chronic pain presently is the principal complication of groin hernia repair. It occurs in approximately 10% to 12% of the cases and the percentage of disabling pain is around 0.5% to 6%. Possible improvement lies in four domains: better knowledge of the syndrome, identification of risk factors, treatment and overall prevention, since the treatment is complex and it is not always successful. Careful clinical examination aims at determining the cause of pain and its impact on the quality of life. The knowledge of risk factors can help improve prevention. The treatment is based on multidisplinary collaboration and multimodal measures. Non-surgical methods are always initiated first, in collaboration with a pain center. The surgical treatment takes place when other methods remained unsuccessful. It is essentially based on the triple neurectomy, possibly combined with other interventions, such as for instance meshoma removal. Since the proportion of failures is not negligible, stress should be put on the prevention, based on the choice of the best-adapted surgical methods.

Keywords : Groin hernia. Chronic pain. Treatment. Triple neurectomy. Risk factors. Prevention.

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A la fin des années 80, dans le but de diminuer le taux de récidive des cures des hernies de l'aine, le traitement chirurgical a évolué de la suture vers la mise en place de treillis prothétique. GF Bégin et J.L Dulucq ont adapté la hernioplastie pré-péritonéale introduite par Rives et par Stoppa à la coelioscopie. La prothèse pré-péritonéale offre le double avantage d’être appliquée par la pression abdominale contre la paroi et de nécessiter un minimum ou pas de fixation et d’autre part de ne pas être au contact des nerfs du canal inguinal.
Au début de notre expérience le choix de la TEP était un choix de principe, il fallait reproduire sous coelioscopie les mêmes gestes que ceux de la chirurgie ouverte et donc également de respecter le péritoine en arrière ; de plus la coelioscopie préservait la paroi musculaire en avant;
En bref : la prothèse pour la solidité et la coelioscopie pour le confort.
A la suite de G.F Bégin et J.L Dulucq, notre technique s'est peu modifiée depuis 25 ans. Les contre-indications restent celles de l'anesthésie générale et la cystectomie totale.
Le patient est installé en décubitus dorsal, bras le long du corps. Trois trocarts posés en triangulation sont nécessaires pour la vision et le maniement des instruments. La dissection aux ciseaux de l'espace extra péritonéal nécessite peu de coagulation ; elle permet de retrouver les repères anatomiques : arcade de Douglas, vaisseaux épigastriques, pubis et ligament de Cooper, le triangle déférent -cordon.
Le matériel hernié est réintégré, le sac herniaire disséqué, le cordon pariétalisé, et le rebord péritonéal repéré.
La prothèse va recouvrir les orifices direct, oblique externe et crural. L’éventuelle fixation de la prothèse est d'autant plus utile qu'il s'agit d'une hernie directe, à orifice large et de prothèse légère. Cinq à six agrafes sont posées sur le pubis, le ligament de Cooper, le bord interne et supérieur de la prothèse en dedans des vaisseaux épigastriques.
Il faut s'assurer lors de l'exsufflation que le péritoine ne s'engage pas sous le bord inférieur de la prothèse.
De la ropivacaïne est instillée dans l'espace prépéritonéal et les orifices de trocart sont infiltrés.
Le taux de récidive est de 1 à 2% La TEP favorise la reprise d’activité rapide, permet une réduction de la douleur postopératoire, et de la douleur chronique par rapport aux techniques par abord direct. Elle est parfaitement adaptée à la chirurgie ambulatoire. La TEP a permis de réduire le taux de récidive a 1 à 2% et s’il est difficile d'apporter la preuve que la prothèse situé en rétro-musculaire donne de meilleurs résultats qu'en position pré-musculaire (technique de Lichtenstein), il est mécaniquement logique de le penser.
La chirurgie ambulatoire est possible dans 90% des cas.
L'absence d'incision inguinale préserve les nerfs inguinaux et la prothèse n'est pas en contact avec les nerfs inguinaux et crural. L'absence de fixation en dehors des vaisseaux épigastriques préserve le nerf fémoro-cutané.
Les inconvénients sont liés à la longueur de la courbe d'apprentissage de la technique et à la nécessité de l'anesthésie générale. Enfin, la prothèse est gênante en cas de prostatectomie ultérieure, du fait des adhérences. Les fabricants devraient pouvoir améliorer la qualité des treillis afin d'éviter cet écueil.
Ainsi la TEP semble répondre aux objectifs que nous nous sommes fixés. La position pré-péritonéale de la prothèse nous semble l'élément essentiel de la qualité des résultats à côté des techniques TAPP TIPP, et TREPP.


Commentateur : Jean-Gabriel BALIQUE (St Priest en Jarez)