Séances ordinaires

Le lambeau de fibula vascularisée est largement utilisé, en traumatologie ou en chirurgie tumorale, afin de combler les pertes de substance osseuse de grand volume. Le dédoublement de la fibula permet d’augmenter le diamètre et la résistance mécanique de la reconstruction tout en conservant la vascularisation des deux hémi-fibulas. Nous rapportons une série de quatre reconstructions tibiales assurées par un lambeau de fibula vascularisée bifoliée, réalisées à la suite d’une résection d’une tumeur maligne de l’extrémité supérieure du tibia (trois sarcomes d’Ewing et un ostéosarcome). Ces reconstructions ont été réalisées chez quatre enfants agés de huit à quinze ans. La longueur moyenne de de la résection était de 11,1 cm (de 9,6 à 12,5 cm) alors que la longueur moyenne de la fibula était de 23,4 cm (de 20 à 26 cm). La fibula était sectionné en deux parties égales, tout en conservant une continuité périostée sur le versant postérieur ou chemine l’artère fibulaire. La synthèse a été assurée une fois par une plaque et trois fois par un fixateur circulaire hybride. La consolidation a été obtenue dans trois cas, un enfant étant décédé d’une récidive pulmonaire avant consolidation. La jambe reconstruite a été dans tous les cas protégée par une orthèse de type Sarmiento jusqu’au dix huitième mois post-opératoire. Chez les trois enfants survivants, l’augmentation de l’épaisseur des corticales fibulaires a été observée et s’est poursuivie jusque cinq ans après la réalisation de la reconstruction. Aucune complication liée au prélèvement n’a été constatée. Le lambeau de fibula vascularisée bifolié permet d’assurer, en un seul temps opératoire, une reconstruction biologique dont les qualités mécaniques permettent de reprendre des activités physiques habituelles chez l’enfant, après consolidation et hypertrophie du greffon.

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La microchirurgie est une technique qui s’est appliquée de façon progressive mais naturelle à la chirurgie infantile. La réalisation de micro-anastomoses vasculaires et nerveuses sur des éléments anatomiques aussi réduits a pu effrayer au départ les opérateurs mais a vite été compensée par l’amélioration des matériaux et surtout par la qualité des résultats obtenus chez l’enfant. Sur le plan vasculaire la qualité des vaisseaux et de la masse cardiaque sont des éléments déterminant permettant d’obtenir un excellent taux de réussite (98,4 % dans notre expérience personnelle). De même la supériorité de la régénération nerveuse retrouvée chez l’enfant par rapport à l’adulte ainsi que les possibilités de modification du schéma corporel autorisent à réaliser, en raison de la qualité des résultats fonctionnels obtenus, des prises en charge de lésions post traumatiques qui seraient voués à l’échec chez l’adulte.
Cependant la microchirurgie ne reste qu’une technique qui doit pouvoir s’intégrer dans tous les schémas thérapeutiques et, en s’appuyant sur la promotion de l’ensemble des innovations médicales. Dans le monde chirurgical, le début du XXI° siècle restera marqué par la réalisation d’allo-transplantations actuellement limitées aux adultes. La question de leurs applications au monde de l’enfant commence à se poser en particulier dans le cadre de malformations congénitales sévères. La technique microchirurgicale finalisée est possible mais d’autres problématiques (éthique, résultat fonctionnel…) doivent certainement être évaluées au préalable.

Past and Future of Microsurgery in Pediatric Surgery

Microsurgery is a technic which appear during the 70’s and became year after year a gold standard in the management of loss of substance after trauma or tumor resection. His application in pediatric surgery was less easy due to the fear of failure, technical difficulties (vessel diameter) and the risk of sequeale. On the contrary, due to the quality of the vessels (no atheroma) the rate of success is more important in children. The authors show two cases proving the utility of microsurgery for the management of acute trauma or sequelae. Then, they discuss the place of microsurgery in the decision three for comparison with new technics like negative pressure therapy and substitute skin.
Microsurgery is a technic which have recently proove his role in allotransplantaion. Such type of technic have not yet been realized for children and the authors discuss the possibility, the difficulty and the interest of such realization in pediatric surgery