Séances ordinaires

Résumé
La myéloméningocèle (MMC) qui correspond à une non-fermeture du tube neural est accessible au diagnostic prénatal par échographie. Elle est responsable de séquelles neurologiques lourdes rendant compte à la fois des lésions médullaires à l’étage lombo-sacré (anomalies motrices et sensitives des membres inférieurs et troubles sphinctériens) mais également des anomalies cérébrales fréquemment associées (hydrocéphalie et anomalie d’Arnold Chiarri) pouvant être responsables d’un retard des acquisitions et d’un retard mental.
Pour les couples souhaitant poursuivre la grossesse après diagnostic prénatal de MMC (environ 50 enfants par an en France), une réparation chirurgicale peut être réalisée par une technique de chirurgie conventionnelle après laparotomie maternelle et hystérotomie. Cette approche est associée à une morbidité fœtale et maternelle non négligeables. Le Professeur Jouannic développe depuis 2011 un programme d’intervention in utero de réparation de la MMC utilisant une technique foetosocopique moins invasive dans le but de réduire le risque de complications materno-fœtales liées à la réparation prénatal des MMC.

Résumé
Comme beaucoup de disciplines chirurgicales aujourd’hui, la chirurgie de l’enfant est en train de subir une métamorphose liée aux évolutions technologiques. La chirurgie mini-invasive (CMI) est ainsi devenue une modalité thérapeutique de routine pour de nombreuses pathologies, qu’il s’agisse d’une chirurgie ablative ou de reconstruction. La chirurgie robotique apportera des solutions technologiques aux écueils de la CMI, en particulier pour la réalisation d’une dissection et de sutures fines dans un espace restreint. Combinée à une anatomie numérique, elle permettra d’évoluer vers la chirurgie guidée par l’image avec des possibilités de simulation de l’intervention issues des technologies du « gaming ». La contribution de la génétique à la prise en charge chirurgicale des enfants est également devenue majeure, permettant de réaliser une chirurgie préventive d’ablation d’organe (prédisposition au cancer) mais aussi de choisir la meilleure stratégie thérapeutique pour des enfants polymalformés pour lesquels il existe aujourd’hui un diagnostic moléculaire permettant de prédire leur devenir. Enfin un des enjeux majeurs de notre discipline est d’accompagner ces enfants opérés et porteurs de maladies chroniques vers l’âge adulte, avec comme ambition non seulement de les guider dans un processus de transition puis de transfert vers des équipes d’adulte familiarisés à ces pathologies pédiatriques, mais également de les rendre autonomes, et ce afin d’améliorer leur insertion familiale, socio-professionnelle et leur qualité de vie.

Résumé
La microchirurgie est une technique qui s’est appliquée de façon progressive mais naturelle à la chirurgie infantile. La réalisation de micro-anastomoses vasculaires et nerveuses sur des éléments anatomiques aussi réduits a pu effrayer au départ les opérateurs mais a vite été compensée par l’amélioration des matériaux et surtout par la qualité des résultats obtenus chez l’enfant. Sur le plan vasculaire la qualité des vaisseaux et de la masse cardiaque sont des éléments déterminant permettant d’obtenir un excellent taux de réussite (98,4 % dans notre expérience personnelle). De même la supériorité de la régénération nerveuse retrouvée chez l’enfant par rapport à l’adulte ainsi que les possibilités de modification du schéma corporel autorisent à réaliser, en raison de la qualité des résultats fonctionnels obtenus, des prises en charge de lésions post traumatiques qui seraient voués à l’échec chez l’adulte.
Cependant la microchirurgie ne reste qu’une technique qui doit pouvoir s’intégrer dans tous les schémas thérapeutiques et, en s’appuyant sur la promotion de l’ensemble des innovations médicales. Dans le monde chirurgical, le début du XXI° siècle restera marqué par la réalisation d’allo-transplantations actuellement limitées aux adultes. La question de leurs applications au monde de l’enfant commence à se poser en particulier dans le cadre de malformations congénitales sévères. La technique microchirurgicale finalisée est possible mais d’autres problématiques (éthique, résultat fonctionnel…) doivent certainement être évaluées au préalable.

Abstract
Microsurgery is a technic which appear during the 70’s and became year after year a gold standard in the management of loss of substance after trauma or tumor resection. His application in pediatric surgery was less easy due to the fear of failure, technical difficulties (vessel diameter) and the risk of sequeale. On the contrary, due to the quality of the vessels (no atheroma) the rate of success is more important in children. The authors show two cases proving the utility of microsurgery for the management of acute trauma or sequelae. Then, they discuss the place of microsurgery in the decision three for comparison with new technics like negative pressure therapy and substitute skin.
Microsurgery is a technic which have recently proove his role in allotransplantaion. Such type of technic have not yet been realized for children and the authors discuss the possibility, the difficulty and the interest of such realization in pediatric surgery

Résumé
La cicatrice, stigmate visible de la restauration tissulaire, signe l’intervention chirurgicale qu’elle soit faite pour une raison strictement médicale, pour la réparation d’une malformation congénitale, d’un traumatisme ou encore d’une disgrâce. Parce qu’elle est vécue comme une mutilation, le patient et son entourage insistent constamment pour que le chirurgien l’estompe ou même l’efface. Nous présenterons six méthodes permettant de tendre vers cet objectif en les illustrant de nombreux exemples cliniques : changer la date opératoire, cacher la cicatrice lors de sa réalisation, utiliser des artifices techniques, réduire la visibilité d’une cicatrice déjà existante, travailler la qualité de la cicatrice récente ou encore opérer moins. Nous conclurons en insistant sur les limites de cette ambition cicatricielle : le souci de la qualité ne devra jamais se faire aux dépens de la prise en charge globale, de la croissance ou encore de la fonction. Connaissance des procédés de chirurgie plastique, humilité face au résultat annoncé et patience en post-opératoire sont les maîtres mots de la conclusion face au fantasme de la chirurgie sans cicatrice.

Résumé
Depuis plus de 30 ans, s’est instaurée une collaboration entre le service de chirurgie plastique des Hôpitaux Universitaires de Genève et différentes associations humanitaires. Ces échanges ont permis la prises en charge de près de 600 patients, la majorité d’entre eux, des enfants, atteints de malformations cranio-faciales congénitales ou de déformations du visage acquises suite à une gangrène fulminante de la face caractéristique des pays les plus pauvres et qui s’appelle le noma.
Les cas les plus complexes, nécessitant une prise en charge multidisciplinaire et une structure de réanimation, ont été opérés dans notre hôpital dans le cadre de transferts. Des missions chirurgicales régulières au Niger et au Burkina Faso ont permis la prise en charge sur place de cas moins gravement atteints, et le suivi en contrôle des cas transférés.
Si la prise en charge pratiquée dans nos hôpitaux est bien standardisée, il n’en est pas de même dans les pays où sont organisées nos missions et où les infrastructures médicales obligent à faire des choix : opérer, ne pas opérer ou transférer ? C’est la question cruciale qui tourmente tous les chirurgiens. Cette prise de décision est fondamentale, car la marge d’erreur sur place est inexistante et la capacité de transfert limitée. La discussion, la confrontation avec des collègues, l’humilité et, bien sûr, un haut niveau de compétences sont indispensables à la réussite de ces opérations qui conditionneront le futur de ces patients.