Séances ordinaires

Résumé
L'endométriose est une pathologie curieuse qui a été la source de nombreuses publications internationales.Son étiologie reste mystérieuse mais semble avoir de multiples causes. L'endométriose est une maladie complexe dont les lésions sont très hétérogènes en partie par :
- Leur localisation (endométriose profonde, superficielle, kyste de l'ovaire).
- Leur étendue.
- Symptômes associés.
- L'évolution ou l'agressivité de la maladie.
- Réponse aux traitements.
Elle évolue par poussées, reste autonome et est responsable de lésions superficielles et profondes qui expliquent ses deux défis: la douleur et l'infertilité. Elle a toujours été classée par la taille de ses lésions anatomiques (classification Acosta, révision AFS, classification ASRM avec une description de la maladie à un stade différent: minimale (score de 1 à 5), légère (6- 15), modérée (16 à 40) et sévère (> 40).
Mais si cette classification fournit un répertoire complet d'implants anatomiques, l'attribution des points est arbitraire: en effet la taille des lésions n'est pas synonyme de la difficulté à les traiter chirurgicalement. Leur emplacement même profond est accessible à la cœlioscopie pour un chirurgien rompu à ces techniques et la taille des endométriomes ovariens n’est pas un signe de sévérité !.
De plus, les petites lésions anatomiques mais évolutives auront plus d'impact que les grosses lésions fibreuses et stables.
Ainsi, des tentatives pour expliquer son effet secondaire inflammatoire ont été proposées. La classification FOATI a eu le mérite de prendre en compte le phénomène.
Mais nous pensons qu'il faut aller beaucoup plus loin et proposer une modification dans cette classification pour tenir compte de l'évolution des lésions, de leur biologie moléculaire profonde alors qu'en réalité les lésions ne sont pas au même stade.
Nous avons commencé à démontrer une origine embryonnaire, une instabilité chromosomique, des anomalies génomiques et protéomiques.
En effet, il est possible d'utiliser un modèle commun: le cancer du sein. Un profil d'endométriose est nécessaire pour connaître son phénotype comme les récepteurs hormonaux, la prolifération, le grade, le Mib-1 (Ki 67%), ses facteurs de croissance et d’éventuels facteurs oncogènes.
Le liquide péritonéal est l'un des facteurs de diffusion de l'endométriose dans le reste de l'organisme : ovaires, formes profondes sous-péritonéales, cloison recto-vaginale, formes digestives, vessie. Afin de répondre au besoin d'améliorer le diagnostic et le traitement de l'endométriose, nous avons développé EndoGram®, un test pronostique basé sur une signature de 14 biomarqueurs, validée dans une première étude prospective internationale et permettant à chaque patiente de déterminer:
1. Le risque de récidive de la maladie à deux ans afin d'identifier les patientes à haut risque de récidive dès la première chirurgie diagnostique et d'adapter leur suivi pour mieux détecter la récurrence de la maladie.
2. La présence ou l'absence des récepteurs ciblés par les traitements hormonaux utilisés à l'heure actuelle. Cette information sur la sensibilité hormonale servira d'aide à la décision pour le chirurgien.
3. La PMA prend dans ce contexte toute sa place, les recommandations de l’ESHRE limitant la prise en charge chirurgicale avec la tentative de ne faire qu’une cœlioscopie.

Résumé
Cette présentation traite du rôle de la laparoscopie dans la prise en charge du cancer de l’ovaire en stade initiale et avancé. On particulier on analyse les travaux de validation du score d’opérabilité selon Fagotti qui ont porté dans temps la laparoscopie à être pratique commune et indispensable tant dans le diagnostic que dans le traitement de cette maladie. Actuellement en fait le traitement laparoscopique du cancer de l’ovaire en stade FIGO I est non seulement permis mais préférable pour éviter le potentielles complications d’une laparotomie et accélérer l’accès à a la chimiothérapie si nécessaire tandis que, dans les stade II-IV, le choix entre la cytoréduction d’amblai vers une chimio thérapie néo-adjuvante passe par l’évaluation laparoscopique de l’extension du cancer. On évalue, enfin, le perspectives futures en analysant les travaux concernant le traitement laparoscopique des récidives isolées, la chirurgie cytoréductive d’interval, la laparoscopie combinée à la chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale et la chimiothérapie intrapéritonéale pressurisée par aérosol.

Résumé
En France la grossesse extra-utérine (GEU), environ 2%, est encore cause de mortalité maternelle (3,5%). L’objectif de cette présentation, à partir d’une revue systématique de la littérature, est de démontrer, entre tabagisme et GEU, le lien causal. Celui-ci est décrit dans toutes les études publiées depuis 1985, et aussi conforté dans certaines d’entre elles par la relation dose effet.

L’analyse d’une série de 343 GEU traitées au CHU de Limoges, entre 2009 et 2017, renforce l’intérêt de mieux prévenir, dépister et prendre en charge le tabagisme des femmes en âge de procréer. La mesure du monoxyde de carbone (CO) expiré et la prise en charge de l’arrêt du tabac recommandés par la conférence de consensus « grossesse et tabac » peuvent ainsi contribuer à diminuer l’incidence des GEU et leur récidive.

Résumé
L’auteur, présente une série 17 patients consecutifs opéres en 28 ans 1985-2013:

- 8 fistules bilio-thoraciques hydatiques 8 cas; - 1 fistule bilio-thoracique lithiasique 1 cas; - Kistes hydatiques, pulmonaires droites + kiste hydatique hépatique – thoracotomie double Toty + thoraco-phrénotomie droite 1 cas; - kyste hydatique pulmonaire gauche (thoracotomie gauche) + kyste hydatique pulmonaire droite + kyste hydatique hépatique (thoraco-phrénotomie droite) – thoracotomie bilatérale en une seule étape - (séance opératoire) 1 cas; approche thoracique gauche – 2 patients a) kyste hydatique pulmonaire gauche + 4 kystes hydatiques hépatiques – thoraco-phrénotomie gauche (y compris cholécystectomie avec drainage trans cystique Halsted) 1 cas +b) kyste hydatique pulmonaire gauche + 1 kyste hydatique hépatique – thoraco-phrénotomie gauche 1 cas; - hépato-thorax total opéré par thoracotomie droite avec cholécystectomie intra-thoracique; - préférence personnelle : -3 patients avec abcés sous phréniques droites opére auparavant en utilisant l’approche abdominale;

Chaque malade a une histoire particulière. Avantages : - accès très bon dans:- lésions postérieures + supérieures un bonne lumière; - ré-opérations après l’approche abdominale; - lésions difficiles;
- problèmes de paroi abdominal. La communication est accompagné du 7 films chirurgicale.

Résumé
Introduction : Le traitement chirurgical optimal du cancer du côlon gauche en occlusion reste un sujet de controverse. L'incidence des occlusions par cancer du côlon gauche est différemment appréciée, elle varie de 4% à 24% selon les séries. En Algérie le cancer du côlon représente un problème de santé publique par sa fréquence et sa gravité. Depuis les années 2000 son nombre ne cesse d'augmenter avec cinq milles à six milles nouveaux cas par an. Notre registre du cancer montre que son incidence est passée de 3,2 à 11 pour 100.000 habitants. Le but de ce travail est d'analyser la morbi-mortalité des interventions réalisées en urgences et de développer une stratégie chirurgicale pour la prise en charge du cancer du côlon gauche en occlusion.

Matériel : Il s'agit d'une étude prospective uni centrique incluant 74 patients opérés en urgence pour cancer du côlon gauche en occlusion de janvier 2012 à décembre 2017 (cinq années) 51 hommes et 23 femmes soit un sexe ratio de 2,2. L'âge moyen est de 63,5 ans avec des extrêmes allant de 39 à 88 ans.
Le diagnostic d'occlusion du colon est évoqué par la clinique et par la radiologie de l'abdomen sans préparation (ASP).

Méthodes : 65 patients (87,8%) ont été opérés dans les 24 premières heures suivant l'admission, seul 9 malades l'ont été de façon différée après un délai de 2 à 4 jours. La voie d'abord utilisée était une laparotomie médiane à cheval sur l'ombilic, permettant une exploration abdominale à la recherche de métastases, en précisant le siège de l'obstacle et appréciant la distension du colon d'amont. La tumeur siégeait au niveau du sigmoïde chez 56 patients soit 75,6% des cas. Une colostomie de proche amont a été réalisée chez 28 patients avec un taux de mortalité de 3,2% (9 patients).
Une résection sans anastomose ''intervention de Hartmann" est pratiquée sur 41 patients (55,4%) avec une mortalité de 7% des cas (3 patients).
5 malades ont eu une résection avec anastomose immédiate sont tous décédés.

Résultats :
Morbidité : 28,3% soit 21 patients ;
Mortalité : 23% soit 17 patients.
Le taux de survie à 3 ans est de 64,8% pour 48 patients.

Conclusion : Au terme de cette étude et à la lumière des données de la littérature, il en résulte que la résection sans anastomose "l'opération de Hartmann" peut être l'intervention de référence dans nos conditions d'exercice évitant le risque de désunion considérée comme dangereuse.

Résumé
La présence d’un faux chenal perméable est associé à 80 % de développement d’anévrisme secondaire après dissection à cinq ans.

Les principes pour tenter de réduire ce taux consistent À fermer les entrées proximales et distales. Les techniques permettant cette fermeture donnent des résultats sub-optimaux avec 40 % de morbi mortalité, qu’il s’agisse de techniques chirurgicales ou de technique endoluminales.

C’est la raison pour laquelle nous avons testé la solution des stents multicouches , stents à haute force radiale , ouverts, dont nous avons publié les résultats dans le traitement des anévrismes thoraco abdominaux sur quatre ans dans le cadre d’une étude prospective randomisée multicentrique.

Appliqué dans les dissection aortique, les stents multicouches ont fait l’objet d’une analyse de registre sur 38 cas avec une mortalité à 30 jours de 2,6 % sans insuffisance rénale, sans ischémie des membres inférieurs , ni déficit neurologique.
Cette expérience s’est poursuivie par une étude de multicentrique prospective européenne dont nous présentons le résultat à un an chez 22 patients, résultats qui sont comparables à ceux du registre.

Nos conclusions sont que les dissections aortiques sont mieux traitées par techniques endoluminales, mais celles-ci sont grevées d’une morbide mortalité qui laisse largement la place au stent multicouche.

Quoi qu’il en soit les principes de fermeture de l’orifice d’entrée du faux chenal, de son orifice de sortie sont Intengiblew. La prise en charge de ces patients relève d’une décision multidisciplinaire incluant des chirurgiens, des radiologues interventionnels , des médecins vasculaires, des anesthésistes, des gériatres, dans le cadre de réunion de concertation pluridisciplinaire dont la composition devrait faire l’objet de recommandation opposable..

Résumé
Évolution des techniques chirurgicales dans les scolioses à début précoce

Le terme scoliose à début précoce comporte des déformations d’étiologies diverses (idiopathiques, neuromusculaires, dystrophiques, malformatives etc.) survenant avant l’âge de 5 ans et menaçant par leur évolution et leur sévérité le développement pulmonaire avec un risque d’insuffisance respiratoire précoce et potentiellement fatal.
Les objectifs de leur traitement comportent la correction initiale de la déformation et son maintien au cours de la période de croissance, une croissance physiologique du rachis et des poumons et finalement une diminution du taux élevé de complications associé à ce type d’interventions.

Les fusions définitives précoces ayant été abandonnées à cause de leur effet néfaste sur la croissance et la fonction respiratoire, on peut diviser les traitements en deux groupes :
-les interventions de modulation de croissance telles que les hémiépiphysiodèses ou les agrafages antérieurs de la convexité ainsi que les montages coulissants avec fusion de l’apex de la courbure (Luque Trolley, Shilla). Elles utilisent la force de croissance pour obtenir la correction ;
-les interventions exerçant une force de distraction postérieure, soit directement sur le rachis, soit sur la cage thoracique. Les implants sont soit mécaniques (tiges de croissance simple ou double, VEPTR), nécessitant des interventions répétées pour l’élongation, soit comme les dernières générations pourvus d’un mécanisme de distraction magnétique permettant l’élongation en consultation ou autodistractants, utilisant alors les mouvements propres du patient et la traction axiale pour l’élongation.

Ces nouvelles générations d’implants permettent de diminuer le nombre d’interventions par patient et le taux d’infections lié aux ré interventions. Ils ne mettent cependant pas à l’abri de défaillances mécaniques et la loi du rendement décroissant s’y applique aussi, quoiqu’en moindre mesure qu’avec les tiges de croissance mécaniques. Le gain sur la fonction respiratoire est plus difficile à évaluer, l’expansion du volume thoracique ne se traduisant pas systématiquement par une amélioration de la fonction respiratoire, notamment en raison de la diminution de la compliance de la cage thoracique