Séances ordinaires

Résumé

Résumé
Le taux de décès des malades sur la liste d’attente est encore l’un des principaux problèmes de la transplantation hépatique pédiatrique. La pénurie d’organes est fondamentalement liée au manque de donneurs de dimensions adéquates. Diverses techniques ont été développées en vue de diminuer les dimensions du greffon. Les progrès des techniques de résection hépatique favorisent l’application de techniques de réduction hépatique (telles que l’utilisation du segment latéral gauche, le Split et le donneur vivant familial). Ces techniques atteignent leur plus haute expression dans l’hyper-réduction, qui permet de réduire les dimensions du lobe gauche par l’implantation d’un greffon composé par une partie des segments II et III, adapté aux dimensions du foie et aux besoins volumétriques du receveur « à la carte », ce qui permet de résoudre le problème chez des malades de moins de 10 kg. Nous avons décrit pour la première fois l’hyper-réduction hépatique in situ, lors d’une transplantation sur un donneur vivant familial. Dans la communication présente nous présentons en détail, pas-à-pas, les différents aspects techniques de notre tactique opératoire d’hyper-réduction hépatique, en ajoutant quelques conseils techniques pour faciliter cette intervention et réduire le risque de complications. L’application systématique de cette technique (ultérieurement élargie aux donneurs cadavériques) chez des enfants de bas poids a permis d’élargir l´indication de la transplantation à des malades de moins de 10 kg.

Abstract
The death rate of patients on the waiting list is still one of the main problems of pediatric liver transplantation. Organ shortage is mainly linked to the lack of adequate donors with size-matched organs. Various techniques have been developed to reduce the size of the graft. Recent progress in liver resection techniques allowed the application of these reduction techniques, such as the use of the left lateral segment, split liver transplantation and living related donor technique. These techniques reach their highest expression in the hyper-reduction technique, through which the left lateral segment is reduced to a graft composed of part of segments II and III. This technique allows performing a tailored-made reduction of graft prior to procurement from the donor, according to the volumetric needs of the recipient, thus solving the problem in patients with less than 10 kg. We first described the in-situ hyper-reduction technique during a transplant from a living related donor. In the present report we present in detail, step-by-step, the various technical aspects of our surgical strategy of hepatic hyper-reduction, adding some technical tips and tricks to facilitate this procedure and reduce the risk of complications. The systematic application of this technique (later extended to cadaveric donors) in children with low weight has expanded the indication for transplantation to patients less than 10 kg.

Résumé
La possibilité de réaliser une résection chez les patients atteints de tumeurs malignes du foie est limitée par le futur foie restant (FFR), l'insuffisance hépatique postopératoire (IHP) étant la complication la plus grave après les résections majeures. L’association de la partition hépatique et ligature portale pour l'hépatectomie en deux temps (ALPPS) a récemment été proposée comme une stratégie prometteuse pour induire une grande hypertrophie du FFR dans un bref intervalle de temps. La technique consiste en combiner la ligature portale latérale avec une section du parenchyme hépatique pendant la première étape, suivie de 7 à 10 jours par une résection de l’hémi-foie malade. Cette nouvelle technique a démontré qu'on peut atteindre des taux de résécabilité élevés chez les patients jugés initialement non résécables, situation dans laquelle presque tous les patients finissent par bénéficier potentiellement d'une résection. Malgré les taux de morbidité et de mortalité élevés rapportés dans la plupart des séries initiales, des études récentes indiquent que l’ALPPS peut être réalisée avec une morbidité et une mortalité acceptables. Également, les résultats oncologiques disponibles à court terme sont similaires à ceux des approches conventionnelles. Il semble donc que l’ALPPS pourrait devenir une bonne option pour certains patients présentant des tumeurs bilobaires et un risque élevé de IHP. Étant donné que l’ALPPS est une innovation chirurgicale complexe et en cours de développement, elle ne devrait être effectuée que dans des centres spécialisés, chez des patients sélectionnés par une équipe multidisciplinaire et dans le registre international d’ALPPS.

Commentateur : René ADAM (Villejuif)

Résumé
Un des objectifs principaux dans les hépatectomies c’est la réduction du trauma et stress chirurgicaux pour améliorer la récupération postopératoire. Pour cela, se sont développés des protocoles fondés sur le contrôle de la douleur, nutrition précoce et mobilisation rapide.
Basé sur le protocole ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) un programme a été implémenté chez candidats à hépatectomies. On a comparé 189 malades intervenus sur le protocole (groupe 1) entre mai 2011 et juin 2015 avec un groupe contrôle historique (décembre 2008 à avril 2011) de 79 malades ayant subi des soins traditionnels (groupe 2).
L’objectif primaire a été la sortie le jour 5 postopératoire (J5) ou avant. Chez le groupe 1, 143/189 malades (75.6%) l’ont achevé, tandis que 34/79 (43%) dans le groupe 2 (p<0.05).
La faisabilité et l’effectivité ont été évaluées sur l’analyse de la durée d’hospitalisation, considérant les jours de ré-hospitalisation inclus : 5.3 jours (médiane 4 jours, rang 2-51) pour le groupe 1 contre 6.6 jours (médiane 5 jours, rang 2-30) dans le groupe 2 (p<0.05).
La sécurité c’est mesurée pour les taux de complications (33.3% vs. 41.5% -ns) et de re-hospitalisation 9/189-4.8% vs. 8/79-10%).
Ce protocole doit être appliqué bien avant l’hospitalisation, remarquant que l’instruction sur les interventions préopératoires (exercices musculaires et respiratoires, nutrition et compléments comme anti-oxydantes et probiotiques) peropératoires (analgésie spinale, anesthétiques de courte durée, réduction de fluides de perfusion) et postopératoires (mobilisation rapide, nutrition précoce et d’éviter opioïdes) doivent être précis et bien compris.
Le protocole de fast-track en hépatectomies a démontré d’être faisable, sûr et effectif. Pour accomplir ces objectifs, c’est nécessaire que le protocole soit bien interprété pour avoir un haut taux d’adhérence. L’instruction du personnel médical et paramédical est cruciale, impliquant un “changement d’habitudes” dans routines traditionnelles profondément installées.

Commentateur : Marc BEAUSSIER (Saint Antoine)

Résumé
En 1999, l’Association Argentine de Chirurgie a confié à E.CASSONE et P.SONZINI la rédaction du Rapport Officiel “les plaies des voies biliaires”.
Après plus de 15 ans, ce rapport a laissé un héritage intéressant, dont: 1. la classification “LIT”, facile à appliquer, qui tient compte du niveau de la plaie, le type de lésion et l’opportunité du traitement. 2. une enquête anonyme adressée aux plus de 4.000 chirurgiens argentins qualifiés qui a permis de recueillir l’expérience de 726 cas, un record mondial à l’époque. 3. la proposition d’algorithmes de prise en charge moins invasive des plaies des voies biliaires en se servant d’avantage des outils comme la re-laparoscopie, l’endoscopie, la radiologie interventionnelle et l’angiographie. 4. finalement, des conseils en rapport avec la prévention en s’appuyant sur la technologie, la formation du chirurgien en “trainers” et laboratoires, mais aussi sur de gestes chirurgicaux dont très spécialement la Cholangiographie opératoire systématique.
L’analyse de l’expérience et de la bibliographie parue après le rapport a permis de constater que: 1. seules les enquêtes anonymes permettent de fournir toute l’information. 2. la classification LIT devrait ajouter l’item “avec ou sans plaie vasculaire”, très important à l’heure d’émettre un pronostic. 3. le scanner multibarrettes devrait prendre la place de l’examen hémodynamique et devrait aussi être inclus dans le bilan de prise en charge de chaque plaie des voies biliaires. 4. l’opportunité chirurgicale est d’importance vitale, on ne doit jamais opérer un malade dans un contexte de sepsis, ictère, péritonite ou malnutrition. 5. la cholangiographie systématique doit être appliquée de façon universelle. 6. des centres de référence, dits “tertiaires”, doivent s’occuper de la prise en charge de ces cas si complexes.
En ce qui concerne les progrès proposés par notre équipe de travail après le rapport, deux gestes, qui seront montrés, sont inclus: 1. le grandissement vidéo-assisté. 2. la cholédocoscopie percutanée transhépatique.
Finalement, 15 ans après le rapport, nous sommes convaincus que la vraie transformation s’est produite dans l’esprit du chirurgien qui, apparemment, a définitivement éliminé le phénomène de négation face à une plaie des voies biliaires. Cela lui a permis de choisir la meilleure manière de traiter ce drame au moment approprié, sans écarter l’éventuelle indication, auparavant exclue, d’adresser le patient à un Centre tertiaire de complexité majeure.

Commentateur : Jean GUGENHEIM (Nice)

Résumé
Notre programme de maladies de la surface péritonéale, a été créé en 2006 et depuis, 115 patients porteurs d'une CP ont été opérés à visée curative. Parmi eux, 16 ont été repris plus d'une fois, dans un total de 135 laparotomies, dont 58 avaient une origine colorectale, étiologie la plus fréquente dans notre série, et qui sera l’objet d’un analyse plus précise. Dans 35 d’entre eux, nous avons pu faire le traitement actuel de la CP, ce qui implique la combinaison d’une chirurgie de réduction tumorale qui est associée à une Chimiothérapie Intra Péritonéale (CHIP) peropératoire. Un objectif de cette communication, sera de montrer nos résultats pour ces 35 cas, en termes de morbidité, mortalité et de survie, et de les comparer avec les séries internationales.
Entre 2009-2010, un membre de l'équipe, s’est rendu en France pour poursuivre sa formation aux centres de haut volume de ce pays, qui occupe une position de pointe dans le domaine de la CP. Au bout d’une année de travail à l'Institut Gustave Roussy et à l’Hôpital Lariboisière à Paris, se sont forgés les liens qui ont permis le développement d'un programme de collaboration entre l'Université Paris VII et l'Institut Universitaire de notre hôpital, qui, tout au début, prévoit la création d'un cours virtuel d’enseignement pour favoriser la prise en charge des tumeurs malignes de la surface péritonéale, lequel est en plein essor. D’autres collaborations futures sont ouvertes dans le domaine de l'assistance et de la recherche.

Commentateur : Philippe LASSER (Paris)