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L'hyper-réduction à la carte pour étendre les limites de la transplantation hépatique chez l'enfant The Hyper-Reduction Technique to Extend the Limits of Liver Transplantation in Children
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Le taux de décès des malades sur la liste d’attente est encore l’un des principaux problèmes de la transplantation hépatique pédiatrique. La pénurie d’organes est fondamentalement liée au manque de donneurs de dimensions adéquates. Diverses techniques ont été développées en vue de diminuer les dimensions du greffon. Les progrès des techniques de résection hépatique favorisent l’application de techniques de réduction hépatique (telles que l’utilisation du segment latéral gauche, le Split et le donneur vivant familial). Ces techniques atteignent leur plus haute expression dans l’hyper-réduction, qui permet de réduire les dimensions du lobe gauche par l’implantation d’un greffon composé par une partie des segments II et III, adapté aux dimensions du foie et aux besoins volumétriques du receveur « à la carte », ce qui permet de résoudre le problème chez des malades de moins de 10 kg. Nous avons décrit pour la première fois l’hyper-réduction hépatique in situ, lors d’une transplantation sur un donneur vivant familial. Dans la communication présente nous présentons en détail, pas-à-pas, les différents aspects techniques de notre tactique opératoire d’hyper-réduction hépatique, en ajoutant quelques conseils techniques pour faciliter cette intervention et réduire le risque de complications. L’application systématique de cette technique (ultérieurement élargie aux donneurs cadavériques) chez des enfants de bas poids a permis d’élargir l´indication de la transplantation à des malades de moins de 10 kg.
The Hyper-Reduction Technique to Extend the Limits of Liver Transplantation in Children
The death rate of patients on the waiting list is still one of the main problems of pediatric liver transplantation. Organ shortage is mainly linked to the lack of adequate donors with size-matched organs. Various techniques have been developed to reduce the size of the graft. Recent progress in liver resection techniques allowed the application of these reduction techniques, such as the use of the left lateral segment, split liver transplantation and living related donor technique. These techniques reach their highest expression in the hyper-reduction technique, through which the left lateral segment is reduced to a graft composed of part of segments II and III. This technique allows performing a tailored-made reduction of graft prior to procurement from the donor, according to the volumetric needs of the recipient, thus solving the problem in patients with less than 10 kg. We first described the in-situ hyper-reduction technique during a transplant from a living related donor. In the present report we present in detail, step-by-step, the various technical aspects of our surgical strategy of hepatic hyper-reduction, adding some technical tips and tricks to facilitate this procedure and reduce the risk of complications. The systematic application of this technique (later extended to cadaveric donors) in children with low weight has expanded the indication for transplantation to patients less than 10 kg.
Association de la partition hépatique et ligature portale pour l´hépatectomie en deux temps (ALPPS) : présent et avenir
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La possibilité de réaliser une résection chez les patients atteints de tumeurs malignes du foie est limitée par le futur foie restant (FFR), l'insuffisance hépatique postopératoire (IHP) étant la complication la plus grave après les résections majeures. L’association de la partition hépatique et ligature portale pour l'hépatectomie en deux temps (ALPPS) a récemment été proposée comme une stratégie prometteuse pour induire une grande hypertrophie du FFR dans un bref intervalle de temps. La technique consiste en combiner la ligature portale latérale avec une section du parenchyme hépatique pendant la première étape, suivie de 7 à 10 jours par une résection de l’hémi-foie malade. Cette nouvelle technique a démontré qu'on peut atteindre des taux de résécabilité élevés chez les patients jugés initialement non résécables, situation dans laquelle presque tous les patients finissent par bénéficier potentiellement d'une résection. Malgré les taux de morbidité et de mortalité élevés rapportés dans la plupart des séries initiales, des études récentes indiquent que l’ALPPS peut être réalisée avec une morbidité et une mortalité acceptables. Également, les résultats oncologiques disponibles à court terme sont similaires à ceux des approches conventionnelles. Il semble donc que l’ALPPS pourrait devenir une bonne option pour certains patients présentant des tumeurs bilobaires et un risque élevé de IHP. Étant donné que l’ALPPS est une innovation chirurgicale complexe et en cours de développement, elle ne devrait être effectuée que dans des centres spécialisés, chez des patients sélectionnés par une équipe multidisciplinaire et dans le registre international d’ALPPS.
ACADEMIE NATIONALE DE CHIRURGIE
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