Séances ordinaires

Résumé
René KURS joua un rôle essentiel dans les débuts de la transplantation d’organes. Certes, il inventa la technique de la greffe rénale, mais surtout il utilisa pour la première fois l’immunosuppression chimique qui deviendra plus courante avec l’utilisation de l’Azathiopine (Imurel). En 1963, Thomas Starzl montra, pour la première fois, que le rejet était réversible avec les corticoïdes. L’utilisation de la double thérapeutique immunosuppressive, azathiopine-corticoïde, fit faire un bond aux résultats de la transplantation rénale. Dès lors, il était possible d’effectuer les 3 premières transplantations hépatiques, leur échec annonça le retour au laboratoire. La réalisation de sérum antilymphocitaire humain amène le premier succès à 400 jours. Mais les résultats restaient aléatoires avec une survie à 1 an de 25%. La transplantation hépatique piétinait. Le seul progrès fut la découverte d’une préservation possible du foie de 6h à 8h par Joseph Benichou. En 1980 tout paraît désespéré quand la cyclosporine ajoutée aux corticoïdes amènent des succès remarquables de la greffe hépatique à près de 70% à 1 an. L’aventure est terminée…

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Les objectifs de ce travail ont été: savoir si la variation du nombre de branches de la veine porte (v.p.) pour chaque segment (S.) était la règle ou l'exception et quel était le lieu de projection de son origine sur la superficie du foie, pour aider le chirurgien à effectuer une résection «typique». 25 foies normaux de cadavre et 12 scanners (TC) normaux ont été utilisés. Les organes de cadavre ont été injectés de silicone et disséqués. Les distances de l'origine des veines à la superficie du foie et de celle-ci aux bords ont été mesurées sur les pièces et par ordinateur sur les images de TC. Différents types de variations anatomiques de la division segmentaire de la v.p. ont été observés dans 68% des cas. Le S.I était vascularisé par 2 à 5 veines provenant des deux branches de la v.p.. La branche gauche de la v.p. envoyait une seule collatérale au S.II. Le S.III recevait une branche dans 23 cas et 2 branches dans 2 cas. Le S.IV recevait une veine dans 15 cas, trois dans 2 cas et quatre dans 8 cas. Le S.V était vascularisé par une branche dans 20 foies et par deux dans 5 cas. Le S.VI recevait une veine dans 15 cas, deux dans 3 cas et trois dans 6 cas. Le S.VII recevait une veine dans 21 cas et deux dans 3 cas. Le S.VIII ne recevait qu'une seule branche dans tous les cas. La bifurcation de la v.p. était plus proche du bord postérieur que du bord antérieur. Les origines des 3 veines des segments gauches étaient presque à la même profondeur. L'origine de la veine du S.II était plus proche du bord postérieur, la veine du S.III étant à courte distance de l'antérieur. Les 4 veines des segments droits se situaient à des profondeurs presque identiques et se trouvaient presque à mi-chemin entre les bords antérieur et postérieur. Sur le TC les distances entre les veines et la face diaphragmatique étaient plus longues que sur les pièces. Les distances des veines jusqu'au bord antérieur sur le scanner étaient identiques à celles mesurées sur les pièces. Les distances de la bifurcation de la v.p. et des veines droites au ligament falciforme étaient très différentes à cause de la concavité très accentuée de la face viscérale sur le vivant.

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Il est nécessaire de clarifier la base physiologique de l´intervention STARR (Stapled Trans Anal Rectal Résection) dans le traitement du Syndrome de l´Obstruction Défécatoire Syndrome (SOD) (rectocèle et/ou invagination). Objectifs: Évaluer s´il existe une corrélation entre la correction des défauts anatomiques et les résultats fonctionnels observés après STARR. Méthodes: Une étude prospective a été réalisée sur 23 patients avec SOD opérés par STARR entre Septembre 2002 et Octobre 2006. L´évaluation anatomique et fonctionnelle pré et postopératoire a été réalisée par un examen clinique, par un questionnaire clinique standard et par défécographie dynamique. Résultats: La durée moyenne de suivi a été de 26.8 mois. L´extraction digitale des selles se maintient pour 4 patients (17.4%). La défécation difficile avec évacuation incomplète persiste chez 4 patients (17.4%). On observe une impériosité fécale chez 5 malades (21.5%). Cependant, la défécographie postopératoire démontre la normalisation des défauts anatomiques (absence ou réduction accentuée) pour tous les patients, avec évacuation incomplète seulement dans trois cas. Conclusions: Malgré une correction effective des défauts anatomiques obtenues par l´intervention STARR, confirmée par la défécographie postopératoire, il n’est pas possible d´établir une corrélation entre ces bons résultats anatomiques et le résultat fonctionnel observé après cette intervention chirurgicale. Une sélection judicieuse des malades à opérer par STARR est obligatoire.

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Pour comprendre les succès et difficultés de la chirurgie générale au Mexique, il est bon de brosser un tableau du pays et de son système de santé. Pour plus de 106 millions d’habitants, dont un tiers ont moins de 15 ans et 8 millions dépassent les 60, nous comptons sur 11,000 chirurgiens, spécialistes en chirurgie générale. De ces 106 millions d’habitants, 66 sont couverts par les systèmes de sécurité sociale, 28 se soignent en médecine privée, et 12 n’ont aucune protection et doivent, moyennant une quotité, assister à une consultation ou à un hôpital du ministère de la Santé, dont les recours sont malheureusement bien limités. Le pays est en pleine transition sanitaire et nous pouvons observer une diminution des maladies transmissibles (infectieuses) au profit des non transmissibles (Diabète, cancer etc.). Il est indéniable que le niveau de santé de la population s’est amélioré brutalement au cours des dernières décennies et l’espérance de vie atteint maintenant les 74 ans. Le chirurgien dispose dans les hôpitaux de haut niveau, soient-ils publiques ou privés, de la possibilité de réaliser des techniques chirurgicales parmi les plus avancées mais dans tout le pays nous ne disposons au maximum que de 150 centres hospitaliers de ce niveau. Quelles sont les actions qui pourraient aider à résoudre les difficultés de la chirurgie générale mexicaine? La principale serait, sans aucun doute, celle de participer à la formation continue du chirurgien avec la priorité que la bonne chirurgie ne doit pas être l’esclave de la technologie.