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Luxation congénitale de hanche à l’âge de la marche : résultats de la réduction orthopédique progressive par traction et plâtre selon la méthode de Petit-Morel
Grâce au dépistage néonatal, la luxation congénitale de la hanche est généralement traitée de façon précoce. Cependant, le diagnostic plus tardif après l'acquisition de la marche de cette affection n'est pas exceptionnel. A ce stade, le choix entre une réduction orthopédique et une réduction chirurgicale reste très controversé dans la littérature. Le but de cette étude est d'analyser les résultats de la méthode de réduction orthopédique progressive avec traction selon Petit-Morel entreprise chez des enfants âgés de un à cinq ans. Matériel et méthode : La série étudiée est composée de soixante enfants (72 hanches) présentant une luxation congénitale de la hanche idiopathique traités à l'hôpital Saint Vincent de Paul de 1975 à 2000. L'âge lors du traitement variait de 1 à 5 ans (âge moyen 1,9 ans). Le recul minimum devait être de cinq ans. La méthode de Petit-Morel est le résultat de l'évolution des techniques orthopédiques au cours des trente dernières années. Il s'agit d'une réduction orthopédique progressive sans manœuvre de réduction manuelle. Une traction horizontale est appliquée initialement dans l'axe du membre, puis imprime à la hanche des mouvements d'abduction et de rotation interne qui permettent de "présenter" la tête fémorale en face de l'acétabulum. Après cette période de traction, est réalisé avec anesthésie générale un plâtre pelvipédieux maintenant la hanche dans la position de réduction obtenue en fin de traction. Dans les premières semaines de l'immobilisation plâtrée va survenir progressivement et spontanément une « pénétration » de la tête fémorale dans l'acétabulum, puis une stabilisation par rétraction progressive de la capsule car le plâtre pelvi-pédieux changé deux fois est d’une durée totale de six mois. Une ostéotomie pelvienne, dont le but est de corriger la dysplasie actébulaire, a été très souvent nécessaire (pour 64 hanches) et réalisée entre le premier et le deuxième plâtre. Au dernier recul, étaient appréciées la congruence coxo fémorale (classification de Severin) et l'apparition d'une éventuelle ostéochondrite post-réductionnelle qualifiée selon le score de Kalamchi et Mc Ewen. Résultats : Le recul moyen était de 11,8 ans et l'âge moyen lors du recul était de 13,8 ans. Lors du dernier examen, la congruence articulaire était qualifiée de bonne ou très bonne (Severin I ou II) pour 69 hanches (95,8 %). Une hanche (1,4 %) était le siège d'une dysplasie acétabulaire (Severin III) et deux hanches (2,8 %) présentaient une subluxation mineure (Severin IV). La complication principale était l'échec de la réduction orthopédique avec reluxation, qui est survenue pour deux cas (2,8 %). A alors été réalisée une réduction chirurgicale qui a permis d'obtenir un très bon et un bon résultat. Le seul cas (1,4 %) d'ostéochondrite post-réductionnelle est survenu pour la seconde de ces deux hanches avec des lésions de grade II. Sur le plan pronostique, un jeune âge (< 3 ans) lors du traitement influençait favorablement les résultats (p < 0.05). Le sexe de l'enfant, ainsi que le caractère haut ou bas de la luxation n'apparaissaient pas comme des facteurs pronostiques. Discussion : La particularité de la méthode présentée est l'obtention d'une réduction progressive sans manœuvre de réduction manuelle, alors que les autres méthodes orthopédiques font appel à une réduction extemporanée précédée ou pas de traction. En comparant les résultats présentés à ceux publiés dans la littérature relatifs à une réduction orthopédique ou à une réduction chirurgicale, il est possible d’émettre les constatations suivantes. Si l’on considère le score de Severin, il est impossible de privilégier une technique par apport à une autre car les résultats diffèrent peu. En réalité, la classification de Severin, du fait de son ancienneté (1941) est assez optimiste et accepte dans son groupe I considéré comme excellent des imperfections de hanche observées après réduction chirurgicale et très rarement observées après réduction orthopédique progressive, et dans la plupart des quelques séries internationales il y a un taux très élevé de réductions chirurgicales. En outre, il apparaît que la technique la plus efficace pour prévenir l’ostéochondrite post-réductionnelle est celle de Petit-Morel. La réduction progressive, via une présentation suivie de la « pénétration », est probablement le point clé de cette méthode. La récidive de la luxation est une complication rare que la réduction soit orthopédique ou chirurgicale et requiert une réduction chirurgicale, itérative dans le deuxième cas. Alors qu'une telle intervention après une réduction orthopédique donne de bons résultats, celle-ci après une réduction chirurgicale initiale est pourvoyeuse d'ostéochondrites post-réductionnelles et de scores de Severin le plus souvent moins bons. Enfin, la réduction chirurgicale peut induire une raideur de hanche et n'épargne pas les patients des complications liées à l'immobilisation plâtrée et à la position couchée prolongée comme les fractures ostéopéniques qui sont classiquement attribuées à la réduction orthopédique. Conclusion : La méthode décrite dans cette étude semble être celle de choix pour le traitement de la luxation congénitale chez l'enfant entre un et cinq ans.
Traitement moderne du pied creux interne de l'enfant
Le pied creux interne est une déformation tri-dimensionnelle hélicoïdale du pied dont l'étiologie est neurologique. Le primum movens est une hyper-extension dynamique de l'articulation métatarso-phalangienne des orteils liée à une paralysie des muscles intrinsèques du pied. Ceci génère un creux interne avec pronation irréductible de l'avant-pied. Ce désordre induit une adaptation de l'arrière-pied sous forme d'un varus pour restaurer l'appui tripode par le biais d'une adduction du bloc calcanéo-pédieux. Cette déformation est caractérisée par une importante évolutivité entraînant bien avant la fin de croissance des douleurs plantaires et des entorses tibio-tarsiennes qui peuvent être particulièrement invalidantes. En accord avec la physiopathologie, nous proposons les traitements orthopédiques et chirurgicaux suivants. L'aggravation d'un pied creux interne peut être entravée par un appareillage jambo-pédieux nocturne de type Perlstein "dévrillant" imprimant une correction du creux en maintenant la cheville à l'équerre avec supination de l'avant-pied et pronation de l'arrière-pied, ce qui s'oppose aux différentes composantes de la déformation. Si la déformation est plus sévère, cet appareillage nocturne peut être précédé par une botte plâtrée « dévrillante » réalisée selon les mêmes principes. En cas d'évolutivité importante, le traitement chirurgical suivant peut être proposé : ostéotomie d'ouverture plantaire des trois os cunéiformes précédée d'une libération sélective des parties molles plantaires et internes qui corrigent la pronation de l'avant-pied et le creux à son apex. Une ostéotomie de valgisation de la tubérosité du calcanéum selon Dwyer est indiquée si la correction de la déformation de l'avant-pied ne permet pas la restitution d'un valgus suffisant de l'arrière-pied. Ce traitement chirurgical a été appliqué à 26 enfants (36 pieds). L'âge moyen lors du traitement chirurgical était de 10,3 ans (6,8 à 13,8 ans). Tous les patients avaient une pathologie neurologique qui était progressive pour 65 % d'entre eux (75 % des pieds) avec une majorité de Maladie de Charcot-Marie-Tooth. Ce traitement s'est révélé très efficace avec un pourcentage moyen de correction du creux de 74 % atteignant 100 % pour 31 % des pieds. Une correction complète ou partielle du creux était toujours notée pour les trois quarts des pieds au dernier recul. Lors de la dernière consultation, le résultat global était satisfaisant dans 64 % des cas et peu satisfaisant pour 36 % d'entre eux. La seule complication notée est une hypercorrection de sévérité mineure sous forme d'un pied plat dans deux cas. Une chirurgie itérative (en dehors d'une double arthrodèse) a été indiquée pour quatre pieds (11 %) avec correction d'une adduction sous-talienne, d'une une saillie plantaire de la tête du premier métatarsien. Une double arthrodèse a été nécessaire dans 12 cas (33 %). Ces différentes modalités de traitement sont originales. Le pied creux interne est considéré comme peu ou pas sensible au traitement orthopédique et nous avons montré qu'un appareillage adapté permet d'entraver l'aggravation, voire de corriger, une telle déformation. Le traitement chirurgical proposé est logique car il permet dans cette série de surseoir à une double arthrodèse en fin de croissance qui ne doit pas être considérée comme une solution car il a été maintenant bien démontré qu'une telle intervention peut entraîner la dégradation précoce de la cheville, en particulier chez les sujets ayant des troubles sensitifs. Par ailleurs, l'intervention décrite permet de corriger la déformation chez de jeunes enfants en restituant une fonction correcte alors qu'il n'existe pas d'alternative thérapeutique chirurgicale. Les résultats de la série présentée ayant fait l'objet d'un traitement chirurgical seront sans doute améliorés dans l'avenir par le traitement orthopédique décrit précédemment.
Stratégie actuelle du dépistage de la luxation congénitale de hanche Screening of Dislocation of the Hip in Children. A Rigorous and Systematic Clinical Exam. A Restricted Demand for Sonography
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L’intérêt du dépistage précoce de la luxation congénitale de la hanche réside dans la fréquence de cette affection et le gain pronostique lié à un diagnostic précoce. Deux études récentes menées par la Société Française d’orthopédie pédiatrique (SOFOP), l’Association Française de Pédiatrie Ambulatoire (AFPA) et la Société Française d’Imagerie pédiatrique et prénatale (SFIPP) ont révélé une altération significative de la qualité du dépistage depuis 2003 avec un recours insuffisant à l’examen clinique et un défaut de considération des facteurs de risques au cours de la première année. Une démarche conjointe auprès de la Haute Autorité de Santé (Fiche Mémo) apporte des précisions sur les recommandations de bonnes pratiques. Le dépistage est avant tout clinique et doit être renouvelé lors de tous les examens de la première année avec la recherche d’une limitation de l’abduction de hanche, qui est un signe sensible. L’instabilité coxofémorale en est le signe cardinal, mais sa mise en évidence requiert plus d’expérience. L’échographie est un moyen d’imagerie complémentaire, prescrit à l’âge de 1 mois devant une anomalie clinique ou l’existence d’un facteur de risque (présentation en siège, antécédent familial du premier degré, autre anomalie orthopédique d’origine posturale comme un genu recurvatum ou torticolis congénital). L’intérêt de l’échographie systématique, ou uniquement pour les enfants de sexe féminin, n’est pas démontré. La radiographie de bassin de face à l’âge de 4 mois n’a plus sa place dans le dépistage. Différentes interrogations suggèrent la réalisation d’une étude prospective multicentrique. De plus, il semble fondamental d’intégrer les médecins généralistes aux études à venir.
Screening of Dislocation of the Hip in Children. A Rigorous and Systematic Clinical Exam. A Restricted Demand for Sonography
The advantage of congenital hip dislocation early screening is explained by the frequency of this pathology and the negative correlation between the age at diagnosis and the quality of the results. Two recent studies, conducted by the Société Française d’orthopédie pédiatrique (SOFOP), the Association Française de Pédiatrie Ambulatoire (AFPA) and the Société Française d’Imagerie pédiatrique et prénatale (SFIPP), revealed a significant alteration of the screening efficiency since 2003, characterized by an insufficient clinical approach and the lack of risk factors consideration during the first year of life. A combined process has been undertaken with the Haute Autorité de Santé (Fiche Mémo) which provides recommendations and guidelines. The screening is mainly clinical and must be repeated at each step of the child examination during the first year of life, looking for a limitation of hip abduction which is a sensible sign. Hip instability is the major sign, however its analyse requires experienced hands. Ultrasound is a complementary radiological tool, prescribed at the age of 1 month old in case of clinical anomaly or an evidenced risk factor (breech presentation, familial history of the first degree, combined orthopedic disorder induced by inadequate posture as congenital dislocation of the knee or torticolis). The advantage of systematic ultrasound, or selectively for girls, has not been evidenced. Radiography of the pelvis at 4 months old must not be applied as a screening tool. Remaining questions suggest to conduct a multicentric prospective study. Moreover, it is obligatory to involve family doctors in this project.
Compte-Rendu de la French American Surgical Week octobre 2015
ACADEMIE NATIONALE DE CHIRURGIE
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