Séances ordinaires

Nous rapportons notre expérience de 100 cas de lithiase biliaire traités par voie percutanée de 1980 à 1995. Les moyens habituels de désobstruction percutanée ont été l'endoscopie transcutanée et la lithotripsie de contact. Les 100 malades se répartissent en 3 groupes : groupe A, lithiase vésiculaire : 12 cas; groupe B, lithiase de la voie biliaire principale : 35 cas et groupe C, lithiase intra-hépatique : 53 cas. Après 3,3 ± 0,6 séances de manoeuvres externes, la désobstruction a été totale dans 75 cas (75 %), groupe A 10/12, groupe B 26/35, groupe C 39/53, et partielle dans 13 cas (13 %) permettant de préparer les malades à une réintervention chirurgicale curative. Un échec de la désobstruction est survenu dans 12 cas (12 %) traités de façon satisfaisante par chirurgie. Cinq malades (5 %) ont eu une complication grave et un malade (1 %) est mort d'angiocholite après désobstruction percutanée. Les techniques de désobstruction biliaire percutanée doivent être proposées en priorité chez les malades ayant un drainage biliaire en place ou lorsqu'une sphinctérotomie endoscopique est impossible ou contre-indiquée. Les manoeuvres externes percutanées font partie intégrante de la chirurgie hépato-biliaire.

La résection hépatique de petites lésions peut être facilitée par la réalisation d’un clampage portal intra-hépatique sélectif. Ce clampage est fait par un ballon d’occlusion positionné sous échographie dans une branche porte. Cette technique, tentée 49 fois, a pu être réalisée 46 fois : 23 fois pour carcinome hépatocellulaire (18 sur cirrhose), 20 fois pour métastases, 2 fois pour tumeur bénigne et 1 fois pour une lithiase intrahépatique. Le type d’hépatectomie était 36 fois une segmentectomie, 9 fois une sous segmentectomie et 1 fois une lobectomie gauche. La mortalité opératoire a été nulle et des complications d’ordre général sont survenues chez 6 des 46 malades. Cette méthode a l’avantage de permettre, de manière sûre, la réalisation d’une hépatectomie anatomique avec un contrôle vasculaire , en préservant de toute ischémie le parenchyme hépatique restant.

L’obstruction de la prothèse est le principal argument contre l’initialisation du TIPS dans le traitement des complications de l’hypertension portale. Le but de ce travail est de montrer qu’avec la réalisation du TIPS par des opérateurs entraînés et un suivi rigoureux (échographie-doppler tous les 3 mois et cathétérisme de la prothèse tous les 6 mois) il est possible : 1) de désobstruer les prothèses avant que ne réapparaissent les complications de l’hypertension portale, 2) d’obtenir un taux de perméabilité totale (avec ou sans épisode d’obstruction) de l’ordre de 90 % à 5 ans, ce qui est comparable à la perméabilité des anastomoses porto-cave chirurgicales.

L’obstruction de la prothèse est le principal argument contre l’initialisation du TIPS dans le traitement des complications de l’hypertension portale. Le but de ce travail est de montrer qu’avec la réalisation du TIPS par des opérateurs entraînés et un suivi rigoureux (échographie-doppler tous les 3 mois et cathétérisme de la prothèse tous les 6 mois) il est possible : 1) de désobstruer les prothèses avant que ne réapparaissent les complications de l’hypertension portale, 2) d’obtenir un taux de perméabilité totale (avec ou sans épisode d’obstruction) de l’ordre de 90 % à 5 ans, ce qui est comparable à la perméabilité des anastomoses porto-cave chirurgicales.

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Contrairement aux receveurs pédiatriques chez lesquels un greffon composé du lobe gauche du foie est suffisant, les adultes ont besoin de greffons de plus grande taille (classiquement 1% de leur poids corporel). Après des tentatives d’utilisation du foie gauche entier (segments 2, 3 et 4±1) dans les années 90, le prélèvement du foie droit, représentant 60 à 70% de la masse hépatique, s’est rapidement développé. Cette expérience s’est développée de façon majoritaire an Asie où l’utilisation de donneurs en état de mort encéphalique a été longtemps interdite, et reste aujourd’hui très limitée. Ces techniques ont également été utilisées à une plus faible échelle dans les pays occidentaux, en raison de la pénurie croissante d’organes provenant de donneurs décédés.
La sécurité du donneur est bien sur la priorité. Malgré la capacité unique du foie à régénérer, la morbidité du prélèvement hépatique sur donneur vivant se situe autour de 20% et surtout une mortalité de 0.1 à 0.5% a été rapportée. Les rares décès sont survenus essentiellement après le prélèvement du foie droit. Ces éléments ont conduit à un déclin de la greffe à donneur vivant adulte aux Etats-Unis et en Europe. L’aggravation de la pénurie d’organes pourrait cependant entrainer un regain d’intérêt dans ces pays.
Par ailleurs, l’hépatectomie sur donneur vivant nécessite une longue incision sous costale droite, plus ou moins étendue à gauche, qui participe à la morbidité de l’intervention. Au cours des 20 dernières années, la chirurgie mini-invasive a été développée dans tous les domaines de la chirurgie abdominale et le prélèvement rénal sur donneur vivant par voie laparoscopique est devenu le standard. Certains chirurgiens ont exploré cette voie pour le prélèvement hépatique sur donneur vivant.
Nous avons réalisé le premier prélèvement hépatique laparoscopique pour transplantation pédiatrique à Paris en 2001. L’intervention consiste à prélever le lobe gauche (segments 2 et 3) chez de jeunes parents en bonne santé par voie laparoscopique pure et avec extraction du greffon par voie sus pubienne. Nous avons rapporté les 2 premiers cas en 2002 (1) puis une série de 16 cas en 2006 (2) et l’expérience française regroupe actuellement 70 cas (3). A ce jour, la procédure reste limitée à quelques centres Villejuif, Paris, Seoul (4), New York (données non publiées). Aucun décès n’a heureusement été rapporté, la morbidité des donneurs a été minime et les greffons ainsi prélevés ont donné des résultats équivalents à ceux obtenus par voie ouverte.
Dans le cas de la greffe adulte, la situation est très différente du fait de la plus grande masse parenchymateuse rendant plus difficile le prélèvement par voie laparoscopique. En 2006, l’équipe de Nothwestern University à Chicago, a rapporté l’utilisation d’une méthode hybride de prélèvement de foie droit pour l’adulte (4). Celle-ci consistait en une mobilisation hépatique coelioscopique suivie d’une courte incision médiane pour l’hépatectomie proprement dite. Cette technique a également été utilisée, entre autres, à Morioka au Japon (5), à Columbia University de New York (6) et plus récemment dans notre centre. Cette technique est applicable au prélèvement du foie gauche ou du foie droit. Il n’est pas possible de connaitre le nombre exact d’interventions réalisées, par manque de données publiées, mais on peut estimer ce chiffre à environ 200. Il y a eu un décès possible aux Etats-Unis en 2010. D’autres auteurs ont également poursuivi la méthode totalement laparoscopique pour l’adulte (5, 8).
Parallèlement, dans un effort de réduction du risque chez le donneur, la règle du rapport poids du greffon/poids du receveur a été remise en question et des succès ont été obtenus pour des rapports aussi bas que 0.6% chez des receveurs sélectionnés ayant un MELD < 25 et peu ou pas d’hypertension portale : intentional small for size (« petit greffon intentionnel »). Une modulation du flux portal par ligature de l’artère splénique, splénectomie ou shunt portal cave partiel, est utilisée afin de prévenir les lésions liées à l’hyper débit portal. Il a été ainsi possible de contrôler le syndrome du « petit greffon » et d’excellents résultats ont été obtenus permettant la greffe de foies gauches chez un nombre croissant d’adultes. Ces prélèvements de foie gauche entier sont particulièrement adaptés à la voie d’abord hybride ou laparoscopique pure (5).
De février 2013 à septembre 2014, 11 prélèvements hépatiques sur donneur vivant destinés à un receveur adulte ont été réalisés à l’Hôpital Paul Brousse par une méthode hybride : mobilisation du foie et dissection pédiculaire par voie coelioscopique suivie de l’hépatectomie proprement dite par une incision médiane sus omblicale de 14 à 16 cm. 9 d’entre eux ont consisté dans le prélèvement du foie gauche accompagné de la veine hépatique médiane. La morbidité chez les donneurs a été de 10%, comportant uniquement des complications de grade I ou II. Aucun donneur n’a été transfusé et aucun cas d’insuffisance hépatique observé. La durée d’hospitalisation médiane a été de 6 jours (3-8). Tous les donneurs ont eu un scanner avant leur sortie et aucune réhospitalisation n’est intervenue. Chez les receveurs, le rapport moyen poids du greffon/poids du patient était de 0.74% (0.48-0.9%) et la survie été de 100%. Deux retransplantations ont eu lieu, pour un small for size syndrome et une thrombose de l’artère hépatique (1 cas cacun).
En conclusion, l’utilisation des techniques mini-invasives pour le prélèvement de greffons hépatiques sur donneur vivant reste limitée à quelques centres hautement spécialisés. L’approche totalement laparoscopique pourrait devenir le standard pour la greffe pédiatrique de lobes gauches. Pour l’adulte, l’abord hybride ainsi que l’utilisation de greffons gauches sont des voies prometteuses. L’avenir de la transplantation hépatique à donneur vivant pourrait être dans la réduction de la taille du greffon et la réduction de la taille de l’incision pour réduire la morbidité du donneur : « Petit Greffon – Petite Incision ». Ceci nécessite une haute technicité chirurgicale et une grande expérience du centre dans la prise en charge médico-chirurgicale des receveurs.

Commentateur : Jacques BELGHITI (Paris)

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Contexte: La technique récemment décrite du ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy) permet de s’affranchir du risque d’échec d’une stratégie en deux temps estimé entre 20 à 30% mais au prix d’un risque opératoire augmenté.
Objectifs: Comparer la survie des patients avec métastases hépatiques colorectales (MHCR) multiples et bilobaires opérés soit par une hépatectomie en deux temps (HDT), soit par un ALPPS.
Patients et Méthodes: Entre janvier 2010 et Juillet 2014, tous les patients (N = 59) avec MHCR initialement non résécable qui ont eu soit une HDT (N = 41) soit un ALPPS (N=18) au sein d’un même centre ont été inclus. Un ALPPS était préférentiellement indiqué en cas de petit volume de foie restant (ALPPS 23% vs HDT 28%; P=0,02). Un appariement avec score de propension selon un ratio 1: 2 a été réalisé en utilisant : l’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle, le nombre et la taille maximale des tumeurs, le caractère synchrone, le taux d’ACE préopératoire, l’atteinte ganglionnaire de la tumeur primitive, l’atteinte extra hépatique et le type de même que la réponse à la chimiothérapie. L’analyse a été menée en intention de traiter, en incluant les échecs d’ HDT.
Résultats : Sur la population de l’étude, le taux d’échec du groupe ALPSS était de 0% vs 37% dans le groupe HDT (P=0,002). Les taux de complications sévères étaient de 12% vs 38% (P=0,09), la mortalité à 90 jours de 0% vs 4,7% (P=0,24) et la survie globale à deux ans de 40% vs 77% (P=0,001) respectivement pour le groupe ALPPS et le groupe HDT après un suivi médian de 20 mois. L’appariement a permis d’obtenir une cohorte équilibrée de 45 patients (ALPPS : 15 – HDT 30). Le taux d’échec de HDT était de 30%. La morbi-mortalité ne différait pas de manière significative mais la survie globale à 2 ans restait significativement inférieure dans le groupe ALPPS comparé au groupe HDT (39% vs 74% ; P=0,002), en raison d’un taux de récidive plus élevé (0% vs 51% à un an; P=0,04).
Conclusion: En intention de traiter, la faisabilité plus élevée du ALPPS ne se traduit pas par un résultat oncologique supérieur comparativement à une approche en deux temps, et ce malgré une mortalité periopératoire nulle dans le groupe ALPPS.
Commentateur: François-René PRUVOT

Two Stage Hepatectomy Versus ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy) : How to Choose ?