Séances ordinaires

Nous rapportons notre expérience de 100 cas de lithiase biliaire traités par voie percutanée de 1980 à 1995. Les moyens habituels de désobstruction percutanée ont été l'endoscopie transcutanée et la lithotripsie de contact. Les 100 malades se répartissent en 3 groupes : groupe A, lithiase vésiculaire : 12 cas; groupe B, lithiase de la voie biliaire principale : 35 cas et groupe C, lithiase intra-hépatique : 53 cas. Après 3,3 ± 0,6 séances de manoeuvres externes, la désobstruction a été totale dans 75 cas (75 %), groupe A 10/12, groupe B 26/35, groupe C 39/53, et partielle dans 13 cas (13 %) permettant de préparer les malades à une réintervention chirurgicale curative. Un échec de la désobstruction est survenu dans 12 cas (12 %) traités de façon satisfaisante par chirurgie. Cinq malades (5 %) ont eu une complication grave et un malade (1 %) est mort d'angiocholite après désobstruction percutanée. Les techniques de désobstruction biliaire percutanée doivent être proposées en priorité chez les malades ayant un drainage biliaire en place ou lorsqu'une sphinctérotomie endoscopique est impossible ou contre-indiquée. Les manoeuvres externes percutanées font partie intégrante de la chirurgie hépato-biliaire.

La résection hépatique de petites lésions peut être facilitée par la réalisation d’un clampage portal intra-hépatique sélectif. Ce clampage est fait par un ballon d’occlusion positionné sous échographie dans une branche porte. Cette technique, tentée 49 fois, a pu être réalisée 46 fois : 23 fois pour carcinome hépatocellulaire (18 sur cirrhose), 20 fois pour métastases, 2 fois pour tumeur bénigne et 1 fois pour une lithiase intrahépatique. Le type d’hépatectomie était 36 fois une segmentectomie, 9 fois une sous segmentectomie et 1 fois une lobectomie gauche. La mortalité opératoire a été nulle et des complications d’ordre général sont survenues chez 6 des 46 malades. Cette méthode a l’avantage de permettre, de manière sûre, la réalisation d’une hépatectomie anatomique avec un contrôle vasculaire , en préservant de toute ischémie le parenchyme hépatique restant.

Un volume de foie restant insuffisant est une contre-indication à une hépatectomie. L’embolisation portale (EP) du territoire à réséquer lève cette contre-indication en induisant une hypertrophie du foie restant. Une série de 30 EP pour métastases d’origine colo-rectale est rapportée. La survie actuarielle à 5 ans après hépatectomie est de 40 %.

L’obstruction de la prothèse est le principal argument contre l’initialisation du TIPS dans le traitement des complications de l’hypertension portale. Le but de ce travail est de montrer qu’avec la réalisation du TIPS par des opérateurs entraînés et un suivi rigoureux (échographie-doppler tous les 3 mois et cathétérisme de la prothèse tous les 6 mois) il est possible : 1) de désobstruer les prothèses avant que ne réapparaissent les complications de l’hypertension portale, 2) d’obtenir un taux de perméabilité totale (avec ou sans épisode d’obstruction) de l’ordre de 90 % à 5 ans, ce qui est comparable à la perméabilité des anastomoses porto-cave chirurgicales.

L’obstruction de la prothèse est le principal argument contre l’initialisation du TIPS dans le traitement des complications de l’hypertension portale. Le but de ce travail est de montrer qu’avec la réalisation du TIPS par des opérateurs entraînés et un suivi rigoureux (échographie-doppler tous les 3 mois et cathétérisme de la prothèse tous les 6 mois) il est possible : 1) de désobstruer les prothèses avant que ne réapparaissent les complications de l’hypertension portale, 2) d’obtenir un taux de perméabilité totale (avec ou sans épisode d’obstruction) de l’ordre de 90 % à 5 ans, ce qui est comparable à la perméabilité des anastomoses porto-cave chirurgicales.

Les progrès techniques de la chirurgie et de la transplantation hépatiques autorisent la réalisation d’hépatectomies de six segments anatomiques du foie. Le risque principal de ces résections extrêmes est l’insuffisance hépatique sévère, première cause de mortalité des hépatectomies. Le risque d’insuffisance hépatique peut être apprécié par l’évaluation morphologique (incluant la scanographie volumétrique) et biologique (incluant la clearance du vert d’indocyanine). Ce risque peut être prévenu par les techniques d’embolisation portale préopératoire. Les lésions d’ischémie et de revascularisation du foie restant doivent être limitées par une adaptation des techniques de contrôle vasculaire : du clampage pédiculaire simple aux techniques plus complexes d’exclusion vasculaire du foie avec refroidissement du parenchyme hépatique et circulation extracorporelle portocavo jugulaire. L’expérience du Centre Hépato-biliaire des résections hépatiques de six segments est présentée pour illustrer ces différents points.

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Près de 10% des patients ont une extension tumorale veineuse dans la veine cave inférieure au moment du diagnostic initial d'un cancer du rein et environ 1% des patients ont une extension cave qui remontre dans l'oreillette droite. La chirurgie est le seul traitement potentiellement curatif des tumeurs rénales étendues à la veine cave, avec un taux de survie pouvant atteindre 65% à 5 ans chez des patients sélectionnés.
La chirurgie de la veine cave inférieure réalisée dans le cadre de l'exérèse des tumeurs rénales localement avancées est une chirurgie complexe qui s'est considérablement développée au cours de ces dernières décennies avec le développement des méthodes d'imagerie spécifiques, l'amélioration des techniques chirurgicales, anesthésiques et de réanimation.
La stratégie opératoire est déterminée en fonction de la localisation du bourgeon dans la veine cave inférieure, de son éventuel envahissement pariétal et de son extension à d'autres affluents de la veine cave inférieure (veines hépatiques et veine rénale controlatérale). De l'exclusion vasculaire totale du foie à la perfusion portale hypothermique du foie, en passant par l'utilisation de la circulation extra-corporelle veino-veineuse et cardiopulmonaire, cette chirurgie nécessite des techniques qui sont d'utilisation difficile et lourde. Ces techniques doivent être réalisées par des équipes entraînées. Cette présentation souligne l’intérêt de la prise en charge dans des centres experts et de l’approche chirurgicale multidisciplinaire dans la prise en charge de cette pathologie qui permet de réunir les compétences de diverses spécialités chirurgicales pour aboutir à une sécurité et une efficacité thérapeutique optimales.