Séances ordinaires

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La transplantation abdominale multiviscérale est une intervention rarement pratiquée en France, qui peut être indiquée en cas d’insuffisance intestinale associée à l’insuffisance d’au moins un autre organe abdominal. Cette technique peut permettre, chez des patients sélectionnés, une survie prolongée à long terme et une amélioration fonctionnelle importante. Nous rapportons le premier cas français adulte d’une patiente à plus de cinq ans de survie d’une transplantation multiviscérale abdominale et nous discutons à propos de ce cas les principaux points techniques et les complications pouvant survenir dans les suites post-opératoires.

5 years Survival after a Multivisceral Transplant following a Total Enterectomy for Mesenteric and Celiac Arteries Thrombosis: A case report

A multivisceral abdominal transplantation could be required in case of intestinal insufficiency associated with another abdominal organ insufficiency, especially the liver. This procedure can improve the survival and the quality of life in selected patients. We report the case of an adult patient with a survival exceeding 5 years after multivisceral transplantation. We focused the discussion on the main technical points and the postoperative complications, especially intestinal acute rejection which represents a life-threatening complication.

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Aller de la hernie discale à la sténose canalaire, c'est parcourir le chemin de l'altération dégénérative de la colonne lombaire.
Rappel embryologique : Trois phases marquent le développement du rachis.
1. la segmentation ;
2. suit la chondrification au cours de la sixième semaine ;
3. puis l'ossification en deux phases : primaire et secondaire commençant à huit semaines.
Au cours de l'ossification primaire : la synchondrose neurocentrale qui sera fusionnée à l’âge de cinq ans, détermine le diamètre du canal rachidien (Ce qui explique dans certaines sténoses congénitales).
Rappel anatomique : Les travaux de White et Panjabi en définissant l'unité vertébrale fonctionnelle ont permis de bien comprendre la biomécanique du fonctionnement disco-ligamentaire. Ces travaux ont été complétés par l'histologie, et la biologie de l'articulation intersomatique vertébrale.
Genèse de la dégradation discale et de la hernie discale :
Deux types de conception se sont développés :
1. La conception traumatique : par analogie à la pathologie articulaire traumatique (entorse) impliquant des contraintes mécaniques.
2. La conception biochimique et biologique : par analogie avec la pathologie articulaire dégénérative (arthrose).
3. Cependant, une irritation mécanique (fissure des plateaux vertébraux) pourrait initier un processus inflammatoire : les 2 théories se complétant, expliquant par ailleurs les découvertes récentes à l'imagerie (IRM : MODIC 1).
4. Enfin certains auteurs ont observé un taux important de culture positive au Propionibacterium Acnes après exérèse de disque hernié. (VITAL).
Traitement de la pathologie discale : Le traitement n'est pas univoque : il ne s'impose qu'en cas de persistance de douleurs lombaire aigues ou chroniques de radiculalgie seule ou accompagnée de lombalgie. Le traitement associe orthopédie, rhumatologie et chirurgie. La pathologie discale est une pathologie de sujet de la 4e décade, cette altération associée à d’autres phénomènes va conduire doucement à la dégradation rachidienne, et au rétrécissement canalaire décrit par Stanislas de Seze (pathologie de la 6e décade).
Le canal étroit lombaire :
Genèse et description : Il est la conséquence des processus dégénératifs et mécaniques. Ses manifestations séméiologiques résultent d'une perte du rapport contenant (le canal) avec son contenu (dure-mère, radicelles et racines).
1. Le contenant : tous les éléments de l'unité fonctionnelle de Panjabi peuvent participer par leur augmentation de volume à la diminution de la surface du canal.
2. Le contenu : compression et étirement, surtout des structures nerveuses, auront des conséquences cliniques, pouvant imposer un traitement.
3. Cependant la traduction séméiologique n'est pas seule expliquée par une diminution de calibre : d'autres phénomènes interviennent : inflammatoires, vasculaires, généraux (athérome), ou dynamiques.
Traitement du canal étroit : Rappelons que 85% de la population de 65 à 74 ans est atteinte d'arthrose vertébrale, principale facteur de rétrécissement canalaire. A Cochin le canal rétréci représente 5% des hospitalisations en rhumatologie. Là aussi un traitement ne s'impose qu'en cas de gêne fonctionnelle. Dans une étude randomisée Suédoise, à deux ans le traitement chirurgical est supérieur au traitement médical, mais nous recommandons comme dans cette étude de toujours commencé par un traitement simple avant tout acte chirurgical qui peut s'avérer lourd en cas notamment d'instabilité vertébrale ou de déformation associée chez des sujets parfois très âgés à comorbidité associée.
Conclusion : La pathologie lombaire douloureuse, représente une cause majeure de handicap dans le monde et un coût élevé pour les systèmes de santé, cependant une meilleure connaissance de ces pathologies permet de mieux cibler les traitements et donc les résultats.

From the Disc Herniation to the Stenosis of the Lumbar Canal

From the disc herniation to the canal stenosis is walking along the life and following the road of degeneration. But recent studies has improved the understanding of this process and the treatment.
Embryology: During the 21 first days: the constitution of the vertebrae comes from the mesoderm: 2 events are major the segmentation and the "re-segmentation", after these steps the chondrification and the ossification continue the formation of the entire spine, the diameter of the canal is determined during the primary ossification.
Anatomy: The bio-mecanique has been studied by Panjabi and completed by histologic and immunologic work which have permitted to understand the behavior of the vertebral unit.
Pathogenesis of the disc degeneration:
-Two concepts have been develop: The biomecanic concept: the nucleus received stress in compression, conversely the fibrosus in tension.
-Immunologic concept: in vitro, disc cells have been studiy: evidence of inflammatory chain is demonstrated with activation of metalloprotease which plays a role in the alteration of peri-cell matrix.
But in fact the 2 mechanism are complementary explaining the MRI aspect of Modic I.
Treatment of disc herniation: Treatment of disc herniation is not univocal, treatment is only imposed in case of handicap. Medical treatment is always necessary (except in case of paralysis), surgery is indicated in case of failure of medical treatment well followed, after at least 6 weeks with perfect concordance between clinic and images. A simple diskectomy is sufficient to obtain an excellent result.
Treatment of Low back pain: Much complex, the treatment is essentially medical, indication for surgery must be very targeted.
Canal stenosis: It is the normal consequences of slow degeneration mechanism. Clinical expression result from incompatibility between the contents and the container. De Seze after Verbiest described the stenosis due to degenerative changes. But other phenomenon are implicated in this expression as inflammatory, vascular and general condition. The treatment must start by medical care, indication for surgery is kept only in case of failure and persistence of handicap. Surgery may be decompresssion alone, fixation and fusion or both. Technique depends on level of the lesion, presence or not of instability, deformity (more or less flexible). However, these patients are frequently old but very active, comorbidities may be associated, the risk of surgery must be clearly evaluated.
Conclusion: Degenerative change of the spine is a normal phenomenon, conservative attitude must be the gold standard.

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Historique
Les déformations rachidiennes sont très tôt décrites. Si la description clinique est précise, le traitement reste primitif.
A Paré donne le premier (1550) la définition de la scoliose .
N. Andry (1741) laisse un schéma qui sera l'emblème de la SOFCOT.
Jusqu'à l'ère de la radiographie tous résonnaient dans les 3 plans de l'espace.
Le début de la chirurgie :
c'est entre la fin du 19e siècle et le début du 20e siècle, que sont publiées les premières tentatives de traitement chirurgical de la scoliose .
Parallèlement se développent , l'anesthésie et l'asepsie.
La première révolution : la radiographie
Elle ouvre l'ère du suivi et du traitement moderne de la scoliose.
En 1885 Roentgen permet une visualisation radiologique de la déformation.
Les traitements non sanglants , ainsi que les abords chirurgicaux par plâtre de correction et fusion se développent alors.
Si la chirurgie est surtout réalisé par voie postérieure des abords antérieurs commencent à voir le jour.
La deuxième révolution : l'instrumentation rachidienne
Des pionniers tels que Harrington pour la chirurgie postérieur ou Dwyer et Zielke pour la chirurgie antérieure vont transformer la chirurgie de la déformation.
Parallèlement nait en 1966 la "Scoliosis research Society" première Société savante entièrement dévolue aux déformations.
La troisième révolution sera consacrée à l'espace par la redécouverte du 3 D
Rendons hommage ici a Jean Dubousset qui durant toute sa carrière n'aura de cesse de rappeler le caractère tridimensionnel des déformations , par de très nombreuses publications mondialement reconnues.
La quatrième révolution sera Le temps :
Croissance et vieillissement jouent un rôle dans une déformation qui ne reste pas fixée.
La cinquième révolution : l'instrumentation CD :
Grâce a Jean Dubousset et Yves Cotrel , en février 1983 est opérée la première malade scoliotique par l'instrumentation portant leur nom.
Cette dernière permettra à la fois une correction tridimensionnelle de la déformation , et par la solidité du montage évitera le port d'un plâtre postopératoire.
La sixième révolution : les avancées récentes :
Parallèlement aux progrès chirurgicaux se sont développés les progrès techniques :
- exploration radiologique par le système EOS.
- enregistrement électrique médullaire per-opératoire.
- robotisation chirurgicale
- Chirurgie mini-invasive.
- Conservation de la mobilité sans fusion.

CONCLUSION
Le vieillissement de la population apporte son lot de déformation tardive.
Si la chirurgie de l'enfant recule du fait du dépistage et des traitements orthopédique précoces , celle de l'adulte laisse un champs de recherche et de progrès étendu.

Commentateur : Charles COURT (Paris)

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Commentateur : Richard ASSAKER (Lille)