Séances ordinaires

Résumé
Le développement d’une sténose complique 4 à 30% des anastomoses colo-rectales. La majorité de ces sténoses est représentée par des diaphragmes de hauteur inférieure à 1 centimètre, aisément dilatables. A l’opposé, 30% des patients ont une sténose sévère qui ne peut être simplement traitée et impose une réintervention. Nous rapportons notre expérience chez 27 patients opérés en 5 ans. La sténose était située à une distance moyenne de 9,5 centimètres (± 3,3 cm) de la marge anale, avait un diamètre moyen de 3,8 mm (± 3,07 mm) et une longueur moyenne de 3,29 centimètres (± 1,1 cm). Sept patients ont eu une résection-anastomose colo-rectale itérative et 20 une anastomose colo-anale selon la technique de Soavé. La mortalité a été nulle et le transit intestinal a été rétabli chez tous les opérés. L’ensemble des patients était satisfait du résultat avec un recul moyen de 28,7 mois.

Résumé
Le but de l’étude a été de déterminer l’incidence pronostique de l’envahissement des marges circonférentielles d’exérèse rectale pour cancer comportant une ablation totale du mésorectum. L’envahissement des marges circonférentielles du mésorectum a été défini par la présence histopathologique de tissu néoplasique à moins de 1 mm des tranches de section après exérèse à visée curative. Ont été exclus de l’étude les exérèses palliatives, les cancers confinés à la paroi rectale (T1-T2) pour lesquels le risque d’envahissement des marges est nul et les malades porteurs de métastases à distance. Cent soixante cinq exérèses à visée curative pour cancer dépassant les parois du rectum (T3-T4) sans métastase hépatique ont été incluses (4,1% des patients ont été perdus de vue pendant les 5 ans de suivi). Dix neuf patients (11,5%) ont eu des marges envahies et 146 des marges saines. Le risque d’envahissement des marges a été plus important pour les exérèses mutilantes, les lésions bas situées et les tumeurs T4. La survie à 4 ans a été de 29% lorsque la marge était envahie et de 74,4% lorsqu’elle ne l’était pas (p < 0.001). Le risque de récidives loco-régionales à 2 ans a été de 19% et de 9,8% selon que la marge circonférentielle était envahie ou non (ns). En analyse multi-variée, seul l’envahissement ganglionnaire et l’envahissement des marges circonférentielles ont eu un impact significatif sur la survie. Après exérèse totale du mésorectum, l’envahissement des marges circonférentielles n’a pas été un facteur statistiquement significatif de récidive loco-régionale. En revanche, il a été un facteur indépendant de survie, témoignant de la gravité des lésions.

Résumé
Pour les cancers du très bas rectum, à moins de 2 cm du sphincter anal, la résection intersphinctérienne (ablation d’une partie ou de la totalité du sphincter interne) précédée d’une radiothérapie, peut être une alternative à l’amputation abdomino-périnéale. Pendant une période de 10 ans, 40 patients ont eu une chirurgie conservatrice pour une tumeur située entre 2 et 4,5 cm de la marge anale, la majorité des lésions étant des stades T3. A l’exception des petites tumeurs (stade T2), une radiothérapie préopératoire a été réalisée, et l’exérèse rectale était effectuée six semaines plus tard. Les marges de résection distale et latérales étaient microscopiquement saines dans plus de 95% des cas. Avec un recul moyen de 3 ans, aucune récidive locale n’a été suspectée et 80% des patients étaient vivants. La moitié des patients avaient une continence normale, l’autre moitié des fuites mineures occasionnelles, les résultats étant meilleurs avec un réservoir colique.

Résumé
Dans une série de 168 cancers du rectum opérés entre 1996 et 1999, nous avons sélectionné une cohorte de 90 malades porteurs d’une tumeur du moyen-bas rectum classée T3-T4, M0 (critère d’inclusion : T = 7 cm de la marge anale). Tous les malades opérés pendant cette période ont eu une radio-chimiothérapie préopératoire (T3 N+ T4). Les T4 représentent 10% de la population ; 47% des tumeurs étaient antérieures, 36% postérieures et 17% circonférentielles avec trois T4 dans chaque groupe. Un élargissement de nécessité a été réalisé chez 5 malades (5,5%). Dans cette série, la survie globale à 5 ans est de 84 % et la survie actuarielle sans récidive est de 70%. Elle est liée au sexe (il n’y a eu aucune récidive chez les femmes), à la situation antérieure ou circonférentielle de la tumeur (les récidives sont dans ce groupe) et à une marge circonférentielle < 1mm (p < 0.007). C’est dans les tumeurs du moyen-bas rectum étendues que peut se poser le problème d’un élargissement de l’exérèse dont la décision est difficile chez l’homme en raison des implications de l’exérèse du bloc vésico-prostatique. Les indications d’élargissement et l’importance d’un traitement néo-adjuvant en cas de tumeur fixée sont discutées.

Résumé
Le prolapsus du rectum peut être traité soit par voie périnéale (procédé de Delorme ou résection selon Altemeier), soit par voie abdominale en ayant recours à une rectopexie, dont la modalité la plus répandue en France semble être celle au promontoire, à l’aide de bandelettes prothétiques (technique de Orr-Loygue). Les résultats de ce dernier procédé sont bien connus, s’agissant en particulier de l’abord laparotomique ; en revanche, ceux de la laparoscopie, notamment en raison de séries encore courtes et au recul limité , ne sont souvent que parcellaires. A propos d’une expérience de chirurgie laparoscopique colo-rectale portant sur 300 cas (1992-1999), dont 17 cas soit 6% concernaient une rectopexie promontorienne prothétique pour une procidence interne ou un prolapsus extériorisé du rectum, il nous a paru intéressant d’apporter notre contribution aussi bien sur les aspects chirurgicaux que fonctionnels, ces derniers étant d’autre part étayés par les données de la littérature.