Séances ordinaires

La mise en place d’une iléostomie de protection systématique après chirurgie du cancer du bas rectum est devenu la règle depuis l’avènement de la résection rectale emportant le mésorectum associée à la radiothérapie néo-adjuvante. Cette pratique est sous-tendue par son rôle sur la diminution de la morbidité et de la mortalité des fistules anastomotiques symptomatiques qui surviennent dans 11 % des cas en moyenne ainsi que sur la fonction sphinctérienne et le pronostic carcinologique qui sont également altérés en cas de fistule anastomotique. Cependant, il existe peu de données dans la littérature sur la morbi-mortalité spécifique des iléostomies de protection systématiques.
Le but de notre étude était d’évaluer la morbi-mortalité secondaire à la mise en place systématique d’une iléostomie de protection d’anastomose rectale basse après chirurgie du cancer du rectum.
De mars 2005 à décembre 2007, 135 patients ont été opérés dans notre centre pour un cancer du rectum. Parmi eux, les données de 55 patients avec anastomose rectale basse protégée par une iléostomie systématique ont été collectées prospectivement.
L’âge moyen des patients était de 65,1 ans (36-86) : 39 étaient des hommes. Une radiochimiothérapie préopératoire avait été réalisée chez 30 patients (54.5 %) et une chimiothérapie adjuvante dans 29 cas (52.7 %). Il y a eu 1 fistule colorectale anastomotique (1,8%) nécessitant une réintervention. La durée moyenne d’hospitalisation lors de la première intervention était de 14 jours et de 6,2 jours lors de la réintervention pour fermeture de la stomie, soit une durée cumulée de 20,2 jours. L’autonomie stomiale était acquise dans un délai moyen de 10,5 jours. Sept patients (12,7 %) n’ont pu être autonomisés et étaient dépendants d’une tierce personne ou d’une structure de soins à leur sortie et jusqu’au rétablissement. Dans notre série, 17 patients (31 %) ont présenté des complications précoces ou tardives en rapport avec la mise en place d’une iléostomie de protection. Six patients ont présenté des complications précoces imputables à l’iléostomie, 4 pour déshydratation sévère nécessitant une reperfusion et 2 nécessitant une réintervention (1 pour incarcération au niveau de l’orifice de stomie, 1 pour déshydratation sévère nécessitant la fermeture de l’iléosotmie). Onze ont présenté une complication tardive en rapport avec la stomie : 5 complications mineures (1 cas d’éventration péristomiale, 2 cas de difficulté d’appareillage ayant nécessité un suivi régulier en consultation et 2 déshydratations traitées par réhydratation orale) et 6 complications majeures ayant nécessité une réhospitalisation en urgence (10,9 %), toutes secondaires à une déshydratation importante. Un de ces patients est décédé de choc hypovolémique pendant son transfert à l’hôpital et trois autres rétablis au cours de cette hospitalisation prématurée. Les complications de stomie ont engendré une moyenne de 21,6 jours d’hospitalisation supplémentaire chez 17 malades. Lors de la fermeture de stomie, il y a eu deux fistules iléales transitoires (3,6 %). Deux patients en vie n’ont pas été rétablis (3,6%).
Ces résultats confirment l’existence d’une morbi-mortalité propre à la réalisation d’une iléostomie dans cette situation. A l’heure actuelle, les facteurs de risque de fistule ne sont pas suffisamment identifiés pour proposer de réaliser une iléostomie dans des cas sélectionnés. Il semble par contre important améliorer la prise en charge vis-à-vis du risque de déshydratation

Les revues de morbi-mortalité (RMM) sont devenues de plus en plus fréquentes dans les services hospitaliers en raison d’une demande des autorités sanitaires aux professionnels de santé d’évaluer leur pratique. L’organisation et la méthodologie de ces réunions sont réglementées par décret. Les résultats et les conclusions de ces réunions sont par contre peu étudiés.
L’objectif de cette étude était d’analyser les données recueillies lors des séances de RMM menés dans le service de Chirurgie Viscérale et Cancérologique du CHU de Besançon et d’en évaluer la pertinence.
Nous avons mené une étude prospective de janvier à décembre 2006 dans laquelle nous avons analysé en réunion collégiale mensuelle l’ensemble des décès survenus dans le service.
Les feuilles de recueil de données analysées découlaient de travaux réalisés les deux années précédentes et comportaient :
- des renseignements administratifs : état civil du patient, motif et date d’hospitalisation, caractère urgent ou réglé, antécédents médicaux dont le score ASA
- l’intervention sur le patient et complications éventuelles, infections nosocomiales
- les caractéristiques du décès : causes, date, autopsie ou non
- une évaluation thérapeutique résultant de l’analyse collégiale du dossier et précisant les caractères adaptés ou non des principales étapes diagnostiques et thérapeutiques du dossier
- la recherche du caractère évitable de l’évènement
- les mesures correctrices.
2680 patients ont été opérés dans le service en 2006. 56 patients sont décédés au cours de cette année. Les dossiers ont été étudiés au cours de dix réunions. L’âge moyen des patients était 73 ans (extrêmes : 21-95). Le taux de mortalité brut était 1,7 % (45/2680) mais varie entre 1,67% (45/2680), 2,59 % (56/2154), 2 % (30/1459) et 3,74 % (26/695) suivant que l’on considère respectivement la totalité des patients opérés, des patients hospitalisés, des patients entrés en « réglé » ou ceux entrés en « urgence ».

La survie à 5 ans après résection de MHCCR est actuellement de 25 à 35 %. Peu d’études analysent le suivi à plus long terme. Le but de ce travail est d’analyser le résultat en terme de survie réelle à 10 ans et les facteurs de pronostic à partir de l’expérience du service de chirurgie viscérale et digestive du Centre Hospitalier Universitaire de Besançon.
89 patients opérés consécutivement en intention curative entre 1990 et 2000 ont été étudiés rétrospectivement. Il y avait 57 hommes et 32 femmes d’âge moyen 64 ans. Les métastases étaient synchrones dans 24 cas et métachrones dans 65 cas. Une hépatectomie majeure était réalisée dans 50 cas et une chimiothérapie périopératoire dans 33 cas. 11 patients ont eu des hépatectomies itératives. Un patient est décédé en post-opératoire et 2 patients ont été perdus de vue avant le délai de 10 ans.
37 patients étaient vivants à 5 ans (43 %) et 19 à 10 ans (22 %) dont 16 sans récidive. En analyse univariée, les facteurs de mauvais pronostic étaient : un intervalle d’apparition des métastases inférieur à un an, une résection non anatomique, la localisation au segment 1, une lymphangite péritumorale et un score de Fong(1) supérieur à 2. Les facteurs de bon pronostic étaient : une composante mucineuse dans la tumeur colorectale, la localisation à droite et un score de Fong inférieur ou égal à 2.
En conclusion, le risque de récidive des MHCCR est réel cinq ans après chirurgie curative mais la survie paraît stable après 10 ans et les patients survivants sans récidive à cette date peuvent être considérés comme guéris. Les facteurs de mauvais pronostic pourraient être pris en compte à l’heure des nouvelles chimiothérapies pour intensifier les traitements post-opératoires.

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