Séances ordinaires

En chirurgie digestive d'urgence, l'alternative classique au rétablissement de continuité est la double stomie.
De 1992 à 2003, 31 patients ont fait l'objet d'une anastomose intestinale différée de 48 à 72 heures après résection intestinale en urgence dans des conditions défavorables à un rétablissement d'emblée (instabilité hémodynamique, péritonite généralisée ou ischémie intestinale). Dans tous les cas l'intestin était réséqué en zone a priori saine et les tranches fermées à la pince mécanique étaient abandonnées dans l'abdomen sans drainage. Cette technique classique en chirurgie pédiatrique a rarement été rapportée en chirurgie adulte. Le but de ce travail était d'évaluer la faisabilité de cette technique chez l'adulte et le nombre de patients qui ont pu bénéficier d'un rétablissement lors de la seconde intervention.

La pancréatectomie médiane (PM) correspond à une exérèse réglée de la partie centrale du pancréas. Pour des tumeurs bien limitées, elle est une alternative aux exérèses plus larges et mutilantes que sont la duodéno-pancréatectomie céphalique ou la spléno-pancréatectomie caudale qui entraînent un risque réel de diabète post-opératoire et aux énucléations qui exposent au risque de fistule.
De 1992 à 2004, dix PM ont été réalisées pour des lésions mal caractérisées ou suspectes de malignité en préopératoire. Dans tous les cas, la nature bénigne de la lésion a été confirmée en peropératoire par un examen extemporané. Il s'agissait de 4 cystadénomes séreux, de 3 nodules de pancréatite chronique, d'un insulinome, d'un kyste rétentionnel et d'une tumeur pseudo-papillaire et solide. Le moignon pancréatique proximal était traité par suture (8 cas), agrafage mécanique (1 cas), anastomose pancréatico-jéjunale (1 cas). Le moignon pancréatique distal était traité par anastomose pancréatico-gastrique (8 cas), pancréatico-jéjunale (1 cas) ou simple suture du fait d'une atrophie pancréatique (1 cas). La durée moyenne d'intervention était de 3 heures 15 minutes, et la durée moyenne de séjour de 15 jours. Aucun patient n'est décédé. Trois malades ont présenté des complications : une fistule pancréatique précoce nécessitant une réintervention, un pseudokyste traité par ponction percutanée, une hémorragie du moignon proximal traitée par embolisation. Aucun diabète de novo n'a été constaté. En conclusion, cette courte série confirme l'intérêt de cette intervention pour l'exérèse de tumeurs pancréatiques de petite taille sans
caractère de malignité mais au prix d'une morbidité liée au traitement de deux tranches pancréatiques.

La technique d’anastomose cave latéro-latérale (ACLL) en transplantation hépatique (TH) est une alternative maintenant classique à la technique initiale décrite par STARZL en 1968 qui retirait la veine cave inférieure avec le foie pathologique. Elle supprime la nécessité et les conséquences iatrogènes de la mise en place d’une circulation extra-corporelle. Quatre cent soixante dix transplantations hépatiques ont été réalisées dans notre centre entre mars 1986 et décembre 2004. La technique de conservation de la VCI avec ACLL a été utilisée à partir d’avril 1992 dans 226 cas sur 275 transplantations réalisées chez 251 malades. Cette technique de conservation de la VCI avec ACLL a également été possible dans 16 des 24 cas de retransplantation hépatique. Une dérivation porto-cave temporaire a été mise en place de nécessité dans sept cas. Dans 47 cas, la technique classique a donc été utilisée (avec sept fois la nécessité d’un contrôle intra-péricardique de la VCI) : 1) pour des nécessités techniques ou carcinologiques (31 cas), 2) par choix délibéré de l’opérateur (16 cas), en raison d’un échec de conservation de la VCI (2 cas). Dans un cas, la technique du Piggy-Back a été utilisée et chez un autre malade une greffe hétérotopique a été nécessaire. Pour les 226 cas où l’anastomose latéro-latérale a été possible, dans un seul cas elle a abouti à un dysfonctionnement du greffon nécessitant une retransplantation en urgence malgré une réfection initiale de l’anastomose. Les avantages de cette technique sont confirmés par l’analyse des plus grandes séries de la littérature : 1) maintien de meilleures conditions hémodynamiques pendant la phase d’anhépatie du fait du maintien du flux cave inférieur y compris en cas de retransplantation, 2) diminution des besoins transfusionnels, 3) diminution du taux d’insuffisance rénale post-opératoire, 4) diminution du délai d’extubation et des complications respiratoires, 5) réduction du temps opératoire et du temps d’anhépatie et du temps d’ischémie chaude.