Séances ordinaires

Les auteurs présentent une série de 25 patients traités pour tumeurs rétro-rectales d'origine vestigiale entre 1989 et 2003. La série concernait 20 femmes et 5 hommes, d'âge moyen 43 ans (de 16 à 77). Les signes d'appel étaient des douleurs ano-périnéales, des rectorragies, une tuméfaction para-anale, mais dans près de la moitié des cas la lésion était découverte à l'occasion d'un examen systématique. En plus des données intéressantes du toucher rectal, l'imagerie moderne a permis une étude très précise de la morphologie des lésions. L'échographie endo-rectale (56% des cas), et surtout l'IRM (72% des cas) précisaient la structure, le caractère uni ou pluri-loculaire, les rapports avec les organes de voisinage, une possible dégénérescence.
L'exérèse tumorale était conduite par voie trans-anale 2 fois, inter-sphinctérienne 1 fois, ano-périnéale postérieure 18 fois en première intention (75%) avec résection du coccyx dans 11 cas, par voie abdominale 3 fois, et par voie associée abdomino-périnéale 1 fois. L'étude anatomo-pathologique, inspirée du travail princeps de M. MALAFOSSE, et après relecture des pièces conduisant à intégrer les tumeurs dermoïdes uniloculaires dans le groupe des tératomes, retrouvait 14 kystes entéroïdes (hamartomes kystiques ou tail gut cysts 12 fois - duplications rectales 2 fois), 5 tératomes dont l'un dégénéré, 5 kystes épidermoïdes, 1 lésion difficile à classer. La morbidité a comporté 3 suppurations de la plaie rétro-rectale, 1 cas d'abcès péri-anastomotique après résection rectale. Deux malades étaient perdus de vue, 23 suivis de 6 mois à 14 ans avec un recul moyen de 2,7 ans. Une récidive était notée dans 2 cas.
Les principales conclusions de ce travail sont d'une part l'intérêt majeur de l'IRM pour le choix de la voie d'abord, d'autre part l'intérêt de la voie ano-rectale postérieure, qui permet l'exérèse de lésions parfois très volumineuses avec une morbidité minime.

La pancréatectomie médiane (PM) correspond à une exérèse réglée de la partie centrale du pancréas. Pour des tumeurs bien limitées, elle est une alternative aux exérèses plus larges et mutilantes que sont la duodéno-pancréatectomie céphalique ou la spléno-pancréatectomie caudale qui entraînent un risque réel de diabète post-opératoire et aux énucléations qui exposent au risque de fistule.
De 1992 à 2004, dix PM ont été réalisées pour des lésions mal caractérisées ou suspectes de malignité en préopératoire. Dans tous les cas, la nature bénigne de la lésion a été confirmée en peropératoire par un examen extemporané. Il s'agissait de 4 cystadénomes séreux, de 3 nodules de pancréatite chronique, d'un insulinome, d'un kyste rétentionnel et d'une tumeur pseudo-papillaire et solide. Le moignon pancréatique proximal était traité par suture (8 cas), agrafage mécanique (1 cas), anastomose pancréatico-jéjunale (1 cas). Le moignon pancréatique distal était traité par anastomose pancréatico-gastrique (8 cas), pancréatico-jéjunale (1 cas) ou simple suture du fait d'une atrophie pancréatique (1 cas). La durée moyenne d'intervention était de 3 heures 15 minutes, et la durée moyenne de séjour de 15 jours. Aucun patient n'est décédé. Trois malades ont présenté des complications : une fistule pancréatique précoce nécessitant une réintervention, un pseudokyste traité par ponction percutanée, une hémorragie du moignon proximal traitée par embolisation. Aucun diabète de novo n'a été constaté. En conclusion, cette courte série confirme l'intérêt de cette intervention pour l'exérèse de tumeurs pancréatiques de petite taille sans
caractère de malignité mais au prix d'une morbidité liée au traitement de deux tranches pancréatiques.

De 2000 à 2004, 86 oesophagectomies pour cancer ont été réalisées dans le service de Chirurgie Viscérale Digestive et Cancérologique du CHU de Besançon. Le but de ce travail est d’évaluer de manière prospective la morbidité et la mortalité selon la classification de Clavien de 44 patients ayant fait l’objet d’une intervention de Lewis Santy par abord thoraco-abdominal synchrone en équipe unique. La classification de Clavien comporte cinq grades de complications de gravité croissante de I à V :
• Grade I : - Pas de traitement (sauf antipyrétique, antiémétique, analgésique, diurétique, électrolytes, physiothérapie), - Problème de paroi traité au lit du malade, - Durée de séjour < 2 x DMS normale
• Grade II : - Traitement médical, Transfusions – alimentation parentérale
• Grade III : Traitement chirurgical, endoscopique ou radiologique – lésions iatrogènes sans perte de fonction, - IIIa : pas d’anesthésie générale, - IIIb : anesthésie générale
• Grade IV : Complication menaçant la vie (USI) ou perte de fonction définitive, - IVa : défaillance d’un organe, - IVb : défaillance multiviscérale
• Grade V : Décès.
Trente cinq patients étaient porteurs d’un cancer épidermoïde et 9 d’un cancer du cardia type I de Siewert. Un des objectifs était d’extuber le patient le jour même de l’intervention sans séjour dans l’unité de réanimation chirurgicale. L’âge moyen des patients était de 61,5 ans. La durée moyenne d’intervention était de 319 minutes, la durée moyenne d’intubation de 514 minutes, la durée moyenne de séjour de 24 jours. Deux patients ont dû être hospitalisés d’emblée en réanimation chirurgicale et 4 secondairement. Quatre patients ont fait l’objet d’une réintervention et deux patients d’une réhospitalisation non programmée. Treize complications chirurgicales étaient trouvées parmi lesquelles 3 fistules anastomotiques classées grade II (2 cas) et IIIb (1 cas), 3 chylothorax classés IIIb. Aucune complication de type IV ou V n’était trouvée. Soixante complications médicales étaient trouvées, dont 29 d’origine cardiorespiratoire avec un décès (grade V). Cette étude a montré la faisabilité de cette technique sans bénéfice en terme de durée opératoire ou de réduction des complications. Ceci nous a conduit à réserver cette approche aux patients de type longiligne et aux volumineuses tumeurs du cardia. L’intérêt de la classification de Clavien est de permettre l’évaluation objective des complications et la comparaison des résultats dans le cadre des publications et de l’évaluation des pratiques professionnelles.