Séances ordinaires

En chirurgie digestive d'urgence, l'alternative classique au rétablissement de continuité est la double stomie.
De 1992 à 2003, 31 patients ont fait l'objet d'une anastomose intestinale différée de 48 à 72 heures après résection intestinale en urgence dans des conditions défavorables à un rétablissement d'emblée (instabilité hémodynamique, péritonite généralisée ou ischémie intestinale). Dans tous les cas l'intestin était réséqué en zone a priori saine et les tranches fermées à la pince mécanique étaient abandonnées dans l'abdomen sans drainage. Cette technique classique en chirurgie pédiatrique a rarement été rapportée en chirurgie adulte. Le but de ce travail était d'évaluer la faisabilité de cette technique chez l'adulte et le nombre de patients qui ont pu bénéficier d'un rétablissement lors de la seconde intervention.

La technique d’anastomose cave latéro-latérale (ACLL) en transplantation hépatique (TH) est une alternative maintenant classique à la technique initiale décrite par STARZL en 1968 qui retirait la veine cave inférieure avec le foie pathologique. Elle supprime la nécessité et les conséquences iatrogènes de la mise en place d’une circulation extra-corporelle. Quatre cent soixante dix transplantations hépatiques ont été réalisées dans notre centre entre mars 1986 et décembre 2004. La technique de conservation de la VCI avec ACLL a été utilisée à partir d’avril 1992 dans 226 cas sur 275 transplantations réalisées chez 251 malades. Cette technique de conservation de la VCI avec ACLL a également été possible dans 16 des 24 cas de retransplantation hépatique. Une dérivation porto-cave temporaire a été mise en place de nécessité dans sept cas. Dans 47 cas, la technique classique a donc été utilisée (avec sept fois la nécessité d’un contrôle intra-péricardique de la VCI) : 1) pour des nécessités techniques ou carcinologiques (31 cas), 2) par choix délibéré de l’opérateur (16 cas), en raison d’un échec de conservation de la VCI (2 cas). Dans un cas, la technique du Piggy-Back a été utilisée et chez un autre malade une greffe hétérotopique a été nécessaire. Pour les 226 cas où l’anastomose latéro-latérale a été possible, dans un seul cas elle a abouti à un dysfonctionnement du greffon nécessitant une retransplantation en urgence malgré une réfection initiale de l’anastomose. Les avantages de cette technique sont confirmés par l’analyse des plus grandes séries de la littérature : 1) maintien de meilleures conditions hémodynamiques pendant la phase d’anhépatie du fait du maintien du flux cave inférieur y compris en cas de retransplantation, 2) diminution des besoins transfusionnels, 3) diminution du taux d’insuffisance rénale post-opératoire, 4) diminution du délai d’extubation et des complications respiratoires, 5) réduction du temps opératoire et du temps d’anhépatie et du temps d’ischémie chaude.

De 2000 à 2004, 86 oesophagectomies pour cancer ont été réalisées dans le service de Chirurgie Viscérale Digestive et Cancérologique du CHU de Besançon. Le but de ce travail est d’évaluer de manière prospective la morbidité et la mortalité selon la classification de Clavien de 44 patients ayant fait l’objet d’une intervention de Lewis Santy par abord thoraco-abdominal synchrone en équipe unique. La classification de Clavien comporte cinq grades de complications de gravité croissante de I à V :
• Grade I : - Pas de traitement (sauf antipyrétique, antiémétique, analgésique, diurétique, électrolytes, physiothérapie), - Problème de paroi traité au lit du malade, - Durée de séjour < 2 x DMS normale
• Grade II : - Traitement médical, Transfusions – alimentation parentérale
• Grade III : Traitement chirurgical, endoscopique ou radiologique – lésions iatrogènes sans perte de fonction, - IIIa : pas d’anesthésie générale, - IIIb : anesthésie générale
• Grade IV : Complication menaçant la vie (USI) ou perte de fonction définitive, - IVa : défaillance d’un organe, - IVb : défaillance multiviscérale
• Grade V : Décès.
Trente cinq patients étaient porteurs d’un cancer épidermoïde et 9 d’un cancer du cardia type I de Siewert. Un des objectifs était d’extuber le patient le jour même de l’intervention sans séjour dans l’unité de réanimation chirurgicale. L’âge moyen des patients était de 61,5 ans. La durée moyenne d’intervention était de 319 minutes, la durée moyenne d’intubation de 514 minutes, la durée moyenne de séjour de 24 jours. Deux patients ont dû être hospitalisés d’emblée en réanimation chirurgicale et 4 secondairement. Quatre patients ont fait l’objet d’une réintervention et deux patients d’une réhospitalisation non programmée. Treize complications chirurgicales étaient trouvées parmi lesquelles 3 fistules anastomotiques classées grade II (2 cas) et IIIb (1 cas), 3 chylothorax classés IIIb. Aucune complication de type IV ou V n’était trouvée. Soixante complications médicales étaient trouvées, dont 29 d’origine cardiorespiratoire avec un décès (grade V). Cette étude a montré la faisabilité de cette technique sans bénéfice en terme de durée opératoire ou de réduction des complications. Ceci nous a conduit à réserver cette approche aux patients de type longiligne et aux volumineuses tumeurs du cardia. L’intérêt de la classification de Clavien est de permettre l’évaluation objective des complications et la comparaison des résultats dans le cadre des publications et de l’évaluation des pratiques professionnelles.