Séances ordinaires

Deux séries continues de patients pris en charge pour traumatismes hépatiques ont été étudiées : série A de 1984 à 1996 : 52 patients, série B de 1997 à 2003 : 50 patients.
Dans la série A, l'âge moyen des patients était de 36 ans et 30 patients présentaient un grade de MOORE-MIRVIS III, 63 % présentaient au moins une lésion associée. Dans la série B, l'âge moyen était de 29 ans et 39 patients présentaient un grade de MOORE-MIRVIS III, et 78 % présentaient au moins une lésion associée.
Dans la série A, 65 % des malades étaient opérés d'emblée (10 résections, 2 tamponnements et 15 sutures) avec une mortalité peropératoire pour 3 malades.
Dans la série B, 38 % des malades étaient opérés d'emblée (1 résection, 9 tamponnements, 5 sutures et 4 treillis périhépatiques) avec un décès peropératoire
Les patients ayant fait l'objet d'un traitement non opératoire nécessitaient une intervention secondaire dans 3 cas pour la série A (2 résections, 1 suture) et dans 4 cas pour la série B (2 résections, 2 treillis de Vicryl) sans décès post-opératoire.
En outre, un geste d'endoscopie interventionnelle (sphinctérotomie endoscopique) était réalisé dans la série A et 6 gestes de radiologie interventionnelle dans la série B (2 embolisations artérielles et 4 drainages échoguidés). La mortalité globale était de 23 % (série A) et 14 % (série B).
Au total, ce travail confirme que les traumatismes hépatiques restent graves malgré une réduction de la mortalité et que la place de la chirurgie est réduite au contrôle de l'hémorragie en phase aiguë et que les résections secondaires n'ont qu'une indication limitée.

En chirurgie digestive d'urgence, l'alternative classique au rétablissement de continuité est la double stomie.
De 1992 à 2003, 31 patients ont fait l'objet d'une anastomose intestinale différée de 48 à 72 heures après résection intestinale en urgence dans des conditions défavorables à un rétablissement d'emblée (instabilité hémodynamique, péritonite généralisée ou ischémie intestinale). Dans tous les cas l'intestin était réséqué en zone a priori saine et les tranches fermées à la pince mécanique étaient abandonnées dans l'abdomen sans drainage. Cette technique classique en chirurgie pédiatrique a rarement été rapportée en chirurgie adulte. Le but de ce travail était d'évaluer la faisabilité de cette technique chez l'adulte et le nombre de patients qui ont pu bénéficier d'un rétablissement lors de la seconde intervention.

La technique d’anastomose cave latéro-latérale (ACLL) en transplantation hépatique (TH) est une alternative maintenant classique à la technique initiale décrite par STARZL en 1968 qui retirait la veine cave inférieure avec le foie pathologique. Elle supprime la nécessité et les conséquences iatrogènes de la mise en place d’une circulation extra-corporelle. Quatre cent soixante dix transplantations hépatiques ont été réalisées dans notre centre entre mars 1986 et décembre 2004. La technique de conservation de la VCI avec ACLL a été utilisée à partir d’avril 1992 dans 226 cas sur 275 transplantations réalisées chez 251 malades. Cette technique de conservation de la VCI avec ACLL a également été possible dans 16 des 24 cas de retransplantation hépatique. Une dérivation porto-cave temporaire a été mise en place de nécessité dans sept cas. Dans 47 cas, la technique classique a donc été utilisée (avec sept fois la nécessité d’un contrôle intra-péricardique de la VCI) : 1) pour des nécessités techniques ou carcinologiques (31 cas), 2) par choix délibéré de l’opérateur (16 cas), en raison d’un échec de conservation de la VCI (2 cas). Dans un cas, la technique du Piggy-Back a été utilisée et chez un autre malade une greffe hétérotopique a été nécessaire. Pour les 226 cas où l’anastomose latéro-latérale a été possible, dans un seul cas elle a abouti à un dysfonctionnement du greffon nécessitant une retransplantation en urgence malgré une réfection initiale de l’anastomose. Les avantages de cette technique sont confirmés par l’analyse des plus grandes séries de la littérature : 1) maintien de meilleures conditions hémodynamiques pendant la phase d’anhépatie du fait du maintien du flux cave inférieur y compris en cas de retransplantation, 2) diminution des besoins transfusionnels, 3) diminution du taux d’insuffisance rénale post-opératoire, 4) diminution du délai d’extubation et des complications respiratoires, 5) réduction du temps opératoire et du temps d’anhépatie et du temps d’ischémie chaude.

Les revues de morbi-mortalité (RMM) sont devenues de plus en plus fréquentes dans les services hospitaliers en raison d’une demande des autorités sanitaires aux professionnels de santé d’évaluer leur pratique. L’organisation et la méthodologie de ces réunions sont réglementées par décret. Les résultats et les conclusions de ces réunions sont par contre peu étudiés.
L’objectif de cette étude était d’analyser les données recueillies lors des séances de RMM menés dans le service de Chirurgie Viscérale et Cancérologique du CHU de Besançon et d’en évaluer la pertinence.
Nous avons mené une étude prospective de janvier à décembre 2006 dans laquelle nous avons analysé en réunion collégiale mensuelle l’ensemble des décès survenus dans le service.
Les feuilles de recueil de données analysées découlaient de travaux réalisés les deux années précédentes et comportaient :
- des renseignements administratifs : état civil du patient, motif et date d’hospitalisation, caractère urgent ou réglé, antécédents médicaux dont le score ASA
- l’intervention sur le patient et complications éventuelles, infections nosocomiales
- les caractéristiques du décès : causes, date, autopsie ou non
- une évaluation thérapeutique résultant de l’analyse collégiale du dossier et précisant les caractères adaptés ou non des principales étapes diagnostiques et thérapeutiques du dossier
- la recherche du caractère évitable de l’évènement
- les mesures correctrices.
2680 patients ont été opérés dans le service en 2006. 56 patients sont décédés au cours de cette année. Les dossiers ont été étudiés au cours de dix réunions. L’âge moyen des patients était 73 ans (extrêmes : 21-95). Le taux de mortalité brut était 1,7 % (45/2680) mais varie entre 1,67% (45/2680), 2,59 % (56/2154), 2 % (30/1459) et 3,74 % (26/695) suivant que l’on considère respectivement la totalité des patients opérés, des patients hospitalisés, des patients entrés en « réglé » ou ceux entrés en « urgence ».