Séances ordinaires

La grossesse hépatique est une forme exceptionnelle de grossesse extra-utérine. Les auteurs rapportent un cas de grossesse intra-hépatique avec embryon vivant révélée par un hémopéritoine chez une femme d'origine asiatique. La revue de la littérature a permis de retrouver 13 cas décrits depuis 1965. Les moyens d'imagerie actuels facilitent le diagnostic et permettent d'améliorer le pronostic. La prise en charge thérapeutique actuelle doit se limiter à l'extraction foetale et à l'hémostase du placenta qui est laissé en place. Compte tenu du risque hémorragique majeur, l'abord coelioscopique est déconseillé. L'involution trophoblastique est assurée secondairement par chimiothérapie par méthotrexate.

Seulement 10 % des malades ayant une hémorragie ulcéreuse duodénale sont actuellement opérés. Ces malades ont habituellement de volumineux ulcères postérieurs térébrants pour lesquels le pronostic est lié à la récidive hémorragique, aux complications chirurgicales et aux pathologies associées. Le but de ce travail rétrospectif était d'évaluer si l'antroduodénectomie selon Dubois permettait une réduction de la morbidité postopératoire susceptible d'améliorer le pronostic de ces hémorragies graves. De janvier 1986 à décembre 2000, 25 patients âgés de 40 à 89 ans (âge moyen = 68 ans), ayant un volumineux ulcère hémorragique de la face postérieure du duodénum de plus de 3 cm de diamètre étaient opérés selon la technique de Dubois en y associant une vagotomie tronculaire. Treize patients étaient opérés d'emblée en raison d'un collapsus ou d'une instabilité hémodynamique, 9 pour une récidive hémorragique, dont 3 après intervention de Weinberg et 3 pour une hémorragie persistante. La moyenne des transfusions préopératoires était de 10,8 concentrés globulaires. Aucun patient n'a eu de récidive hémorragique ; 2 patients ont eu un écoulement biliaire temporaire de débit inférieur à 100 mL par jour, spontanément tari en moins de 10 jours. Cinq patients sont décédés entre 4 et 61 jours. La moyenne d'âge de ces patients était de 79,6 ans. Tous étaient classés ASA 3 et présentaient une hémorragie massive d'emblée. La cause des décès était un infarctus myocardique avec ischémie de membre inférieur (1 cas), une ischémie colique (1 cas) et une défaillance respiratoire (3 cas). En conclusion, l'antroduodénectomie selon Dubois permet de réduire très sensiblement la morbidité de la chirurgie des volumineux ulcères hémorragiques du duodénum, et de supprimer les récidives hémorragiques. La mortalité reste néanmoins élevée (20 % dans cette série) et témoigne de la gravité des hémorragies massives sur des terrains débilités.

Deux séries continues de patients pris en charge pour traumatismes hépatiques ont été étudiées : série A de 1984 à 1996 : 52 patients, série B de 1997 à 2003 : 50 patients.
Dans la série A, l'âge moyen des patients était de 36 ans et 30 patients présentaient un grade de MOORE-MIRVIS III, 63 % présentaient au moins une lésion associée. Dans la série B, l'âge moyen était de 29 ans et 39 patients présentaient un grade de MOORE-MIRVIS III, et 78 % présentaient au moins une lésion associée.
Dans la série A, 65 % des malades étaient opérés d'emblée (10 résections, 2 tamponnements et 15 sutures) avec une mortalité peropératoire pour 3 malades.
Dans la série B, 38 % des malades étaient opérés d'emblée (1 résection, 9 tamponnements, 5 sutures et 4 treillis périhépatiques) avec un décès peropératoire
Les patients ayant fait l'objet d'un traitement non opératoire nécessitaient une intervention secondaire dans 3 cas pour la série A (2 résections, 1 suture) et dans 4 cas pour la série B (2 résections, 2 treillis de Vicryl) sans décès post-opératoire.
En outre, un geste d'endoscopie interventionnelle (sphinctérotomie endoscopique) était réalisé dans la série A et 6 gestes de radiologie interventionnelle dans la série B (2 embolisations artérielles et 4 drainages échoguidés). La mortalité globale était de 23 % (série A) et 14 % (série B).
Au total, ce travail confirme que les traumatismes hépatiques restent graves malgré une réduction de la mortalité et que la place de la chirurgie est réduite au contrôle de l'hémorragie en phase aiguë et que les résections secondaires n'ont qu'une indication limitée.