Séances ordinaires

Résumé
Objectif : Evaluer un traitement hybride des anévrismes athéromateux
et dissécants de l'aorte thoracique (AAT) qui englobent la
crosse aortique (CA) chez des patients à haut risque (PHR), exclus
d’une chirurgie conventionnelle.
Matériel et Méthodes : Entre mai 1999 et avril 2004, nous avons
traité 49 PHR, dont 7 femmes, pour des AAT à l'aide d'endoprothèses
industrielles. L'âge moyen était de 69+/- 9 ans. Parmi eux et en
raison d'un recrutement particulier, 14 patients (28.6%) ont été
admis pour exclusion de la CA. Sept présentaient un anévrisme de
l'aorte thoracique et 7 une dissection. Les vaisseaux supra-aortiques
ont été transposés dans un premier temps. Nous avons effectué 7
transpositions de tous les vaisseaux supra-aortiques ("transpositions
totales" réalisées par sternotomie médiane et pontage extraanatomique
implanté sur l'aorte ascendante) et 7 transpositions du
couple artériel carotide commune gauche et sous-clavière gauche
("hémi-transpositions" par cervicotomie). Dans un deuxième temps,
la CA a été exclue par voie endovasculaire. Nous avons utilisé des
endoprothèses Talent® chez 8 patients, Excluder® chez 3 patients
et Zenith® sur 3.
Résultats : Parmi ces 14 patients, 1 est décédé 2 jours après l'intervention
endoluminale d'une défaillance générale succédant à une
rupture de l'artère iliaque pendant la procédure. Suite à la transposition
des vaisseaux supra-aortiques, 1 patient a présenté un accident
vasculaire cérébral (AVC) mineur. L’étape endovasculaire a provoqué
l’apparition de 2 AVC, dont l’aggravation de l’AVC mineur
sus-cité, portant le taux d’AVC majeur/Décès post-opératoire à
21.4%. Enfin l’occlusion différée d’un pontage de la carotide primitive
gauche a entraîné un AVC mineur retardé. Nous avons observé
2 fuites résiduelles péri prothétiques proximales de type 1 (14.3%)
postopératoires dont une a évolué favorablement spontanément ;
l'autre est surveillée. Sur un suivi moyen de 13.6+/-5.8mois (1-35
mois), 1 patient (7.1%) est décédé d'une pneumonie, dans un
contexte d'insuffisance respiratoire chronique oxygéno-dépendante.
Le taux d'exclusion des anévrismes était de 100% ; celui de thrombose
des faux chenaux thoraciques, de 87,5%. Aucune complication
liée à l'endoprothèse n'a été observée, en particulier aucun cas de
fistule aorto-oesophagienne.
Conclusion : La redistribution première des gros vaisseaux de la
CA permet d'exclure cette dernière par voie endoluminale chez des
PHR, offrant ainsi les avantages d'un traitement moins lourd. Cette
technique a démontré ici sa faisabilité et offre des résultats à moyen
terme très satisfaisants, mais une surveillance à long terme est nécessaire.
Les centres chirurgicaux spécialisés possédant à la fois une
expertise endovasculaire et chirurgicale offrent les conditions optimales
de traitement pour ce type de pathologie.

Abstract
Objectives: To evaluate a hybrid treatment of atheromatous and
dissecting thoracic aortic aneurysms (TAA) involving the aortic
arch in high risk patients (HRP), excluded from conventional aortic
arch surgery.
Methods: Between May 1999 and April 2004, we treated 49 HRP,
of which 7 females, for TAA with industrial endoluminal stentgrafts.
Mean age was 69+/-9 years old. Among them, and due to a
special recruitment, 14 patients (28.6%) were admitted for endovascular
exclusion of the aortic arch. Seven of them presented with
thoracic aortic aneurysm, and 7 had a thoracic aortic dissection.
Supra-aortic vessels were first transposed surgically. We performed
7 total arch transpositions (transposition of all great vessels, done
through median sternotomy and bypass to the ascending aorta), and
7 hemi-arch transpositions (transposition of the left common carotid
and sub-clavian arteries by cervicotomy). Secondly, we excluded
the diseased aortic arch endovascularly. We used Talent® endografts
in 8 patients, Excluder® in 3 and Zenith® in 3.
Results: Amongst these 14 patients, 1 died 2 days after endografting
from multi-organ failure after iliac rupture during endoluminal
access. After hemi or total arch transposition, 1 patient presented a
minor stroke. The endovascular step led to 2 strokes, including the
worsening of the post-surgical minor stroke, leading to a postoperative
stroke/death rate of 21.4%. The delayed occlusion of a
left common carotid bypass at its origin caused a minor stroke. We
observed 2 types: 1 residual endoleaks (14.3%) of which one
thrombosed spontaneously; the other is under surveillance.
During a mean follow-up of 13.6+/-5.8 months (1-35 months), 1
patient (7.1%) died from worsened respiratory failure at 3 months.
The late aneurysm exclusion rate was 100%, and the late rate of
dissections thoracic false channel thrombosis was 87,5%. We observed
no complication related to the endografts, especially no case
of aorto-esophageal fistula.
Conclusions: Preliminary transposition of supra-aortic vessels
allows the endovascular exclusion of the aortic arch in HRP, thus
offering the advantages of a lighter treatment. Aortic endografting
after surgical transposition proved to be feasible and to offer good
mid-term results, although long-term surveillance is needed. Specialized
surgical centers with both endovascular & surgical expertise
offer the best management possibilities for these patients.

Résumé
Les auteurs rapportent une observation d'anévrysme artériel sous-clavier opéré et guéri chez une jeune fille atteinte de syndrome de Turner et font une revue générale des atteintes cardio-vasculaires observées au cours de ce syndrome. Des anomalies cardio-vasculaires existent chez 50 % environ des sujets atteints de syndrome de Turner. Il s'agit soit de malformations congénitales (bicuspidie aortique, coarctation de l'aorte, communications intra-cardiaques, atteintes valvulaires) soit d'anomalies acquises (hypertension artérielle, dilatation de l'aorte, dissection aortique). Les anévrysmes artériels périphériques semblent, par contre, exceptionnels puisqu'une seule observation d'anévrysme sous-clavier comparable à la nôtre a été publiée jusqu'à présent. Le risque potentiel de rupture justifie le traitement chirurgical de ce type de lésion. La fréquence des anomalies cardiovasculaires au cours du syndrome de Turner justifie un bilan cardiaque complet et une surveillance prolongée chez ces patientes.

Résumé
La discussion à propos de la transplantation rénale à partir de donneurs
vivants s’est largement centrée au cours des dernières années
autour du devenir des donneurs.
Si la réduction néphronique, contrairement aux travaux publiés en
1983, ne semble pas poser à moyen et long terme de problème clinique
réel, la survenue d’affections chirurgicales sur un rein restant
après néphrectomie pour don d’organe a fait l’objet de peu de publications.
Les auteurs rapportent un cas de découverte, trente ans après néphrectomie
gauche pour greffe intra-familiale, d’une tumeur rénale
du rein droit unique restant.
Un traitement chirurgical conservateur par tumorectomie a permis
avec six ans de recul d’obtenir un excellent résultat avec le maintien
d’une fonction rénale normale.
A propos de cette observation semble-t-il unique, la revue de la
littérature montre, outre sa nature exceptionnelle, l’absence de caractère
délétère de la création d’un rein unique, sous réserve cependant
de la surveillance régulière par échographie de celui-ci.

Abstract
Discussion about kidney transplantation from living donors has
recently focused on the future of donors. It seems now proven that
unilateral nephrectomy has no deleterious effect on kidney function
even after a very long follow-up. Very few papers are dealing with
occurrence of surgical diseases on a solitary kidney after nephrectomy
for living donation. The authors report on the case of a kidney
tumor on the remaining kidney thirty years after living donation.
Nephron sparing surgery with a follow-up of 6 years has given
excellent result with a normal renal function. As far as we know
there is no similar case reported. This case emphasizes the role of a
careful follow-up of patients having had a nephrectomy for living
donation and the good results obtained by nephron sparing surgery
in this very particular case.

Résumé
Les Gestes Médico-Chirurgicaux Assistés par Ordinateur constituent un domaine de recherche en plein essor depuis une quinzaine d'années. Leur mise en oeuvre repose sur l'utilisation de l'informatique dans un but diagnostique ou thérapeutique. Ils permettent par exemple de visualiser au cours d'une intervention des instruments chirurgicaux se déplaçant dans des images scanner acquises antérieurement. Actuellement, des applications cliniques de cette technologie existent principalement en orthopédie et en chirurgie maxillo-faciale car les structures sont facilement localisées dans l'espace et sont non déformables. Elles sont aujourd'hui d'utilisation courante dans certaines équipes. Après la présentation des concepts de système de navigation et de fusion d'images (que ce soit mono ou multi-modalité), nous présenterons deux applications urologiques actuellement en cours de développement. La première est la ponction des trous sacrés effectuée pour mettre en place une électrode de neuro-modulation pour traiter certains troubles fonctionnels urinaires. La deuxième est la ponction rénale percutanée pratiquée le plus souvent dans le cadre de la chirurgie intra-rénale percutanée pour lithiase.