Séances ordinaires

Vingt cinq sujets jeunes porteurs d’une sténose de l’aorte abdominale, traités par l’auteur, sont présentés. L’origine en est congénitale malformative dans 80 % des cas. L’hypertension artérielle est constante et liée à des lésions associées de l’artère rénale. La réparation aortique a été effectuée dans 25 % des cas, celle des artères rénales chez tous les malades. Les résultats du traitement chirurgical sont excellents avec plus de 80 % de guérisons complètes de l’hypertension artérielle.

Les lésions de l'artère rénale sont une cause importante d1hypertension artérielle chez l'enfant. L'expérience de l'auteur comprend 78 enfants ayant subi au total 91 réparations chirurgicales de l'artère rénale. Les résultats de cette chirurgie sont très favorables avec des taux de 87 % de guérison de l'hypertension artérielle et de 88 % de bons résultats anatomiques. La chirurgie est le traitement de choix de ces lésions, préférable à l'angioplastie trans-luminale.

Le but de ce travail était de rapporter une série de patients atteints d'une polykystose rénale autosomique dominante, ayant été opérés d’un anévrysme de l’aorte abdominale. De 1986 à 1999, sept patients atteints de cette association pathologique ont été opérés de leur anévrysme par le même opérateur. Tous ces patients étaient de sexe masculin, âgés de 47 à 69 ans (moyenne : 57,7). Tous étaient hypertendus, grands fumeurs, quatre étaient traités par hémodialyse. La découverte de l’anévrysme a été fortuite dans 5 cas et orientée par l’existence de signes d’artériopathie périphérique dans 2 cas. L’échotomographie a été l’examen de dépistage de routine. Elle a été complétée par une aortographie chez les 7 patients et par une tomodensitométrie chez 2. Le traitement chirurgical a comporté la mise à plat de l’anévrysme suivie de reconstruction par prothèse aortique droite (N=5), aorto-bi-iliaque primitive (N=1) et aorto-bifémorale (N=1). La mortalité et la morbidité postopératoires ont été nulles. Deux décès tardifs (5 et 8 ans) sont survenus par infarctus du myocarde. Un seul patient a eu secondairement une transplantation rénale. Les résultats anatomiques contrôlés par angiographie ont été bons dans tous les cas. Neuf observations comparables ont été publiées dans la littérature avec deux décès par rupture anévrysmale. Le diagnostic clinique d’anévrysme aortique est difficile en cas de polykystose rénale à cause du volume des reins. L’échotomographie aortique est recommandée pour le dépistage de cette lésion. Cette série montre que l’ athérome est la cause essentielle de ces anévrysmes et que l’existence d’un lien causal entre polykystose et anévrysme aortique est incertaine. Le traitement chirurgical à froid de l’anévrysme est recommandé pour mettre le patient à l’abri d’un accident de rupture.

Six cas d'anévrysme mycotique ont été observés chez des patients ayant subi une transplantation rénale plusieurs mois ou années auparavant. Tous ont fait l'objet d'un traitement chirurgical : cinq réparations ont été couronnées de succès : une mise à plat avec ligatures multiples a dû être effectuée en raison d'une suppuration locale profuse. Il s'agit d'une complication rare de la transplantation rénale puisqu'au total neuf observations seulement ont été relevées dans la littérature. Seul le traitement chirurgical donne aux patients une chance de survie et de guérison.

Une étude des résultats précoces et à long terme du traitement chirurgical des localisations réno-aortiques de la maladie de Takayasu est présentée. Elle est basée sur une série de 23 patients, (16 femmes, 7 hommes) suivis de 1 à 18 ans (moyenne : 5 ans). Tous ces patients avaient une hypertension artérielle sévère dont le caractère incontrôlable par le traitement médical a été l'élément déterminant pour l'indication opératoire. Le traitement a comporté 32 réparations de l'artère rénale et 3 néphrectomies (12 lésions bilatérales chez 23 patients) et 7 pontages aortiques, sans mortalité chirurgicale. Une évolution ultérieure de la maladie a été notée chez 43 % des patients, soit au niveau aorto-rénal, soit à distance dans d'autres territoires artériels. Les résultats de l'intervention sur l'hypertension artérielle sont favorables (61 % de guérisons complètes). Du fait de la fréquence des dégradations tardives, le suivi doit être très prolongé.

Les dissections isolées et spontanées de l'artère rénale sans dissection
aortique associée sont une cause inhabituelle d'hypertension
artérielle. L'auteur présente une série comportant 23 patients opérés.
Ces dissections peuvent compliquer une fibrodysplasie artérielle
mais, dans la moitié des cas environ, la cause est mal connue. Elles
entraînent une hypertension artérielle grave, d'apparition brusque,
qui résiste parfois au traitement médical. Le diagnostic repose essentiellement
sur l'angiographie. Le traitement médical isolé est
indiqué lorsque l'hypertension artérielle est modérée et facilement
contrôlable médicalement. Le traitement chirurgical est indiqué en
cas d'hypertension résistante au traitement. La néphrectomie est
réservée aux reins gravement altérés et aux dissections s'étendant
aux branches intra-rénales. La reconstruction artérielle est le traitement
idéal ; elle a grandement bénéficié des techniques de chirurgie
extra-corporelle. Les résultats du traitement chirurgical sur la tension
artérielle sont très favorables à condition que l'on ait pu rétablir
une vascularisation normale du(des) rein(s) et que le parenchyme
rénal soit sain. Le suivi des patients doit être prolongé en raison de
la possibilité d'une dissection controlatérale.

Isolated spontaneous dissection of the renal artery (ISDRA) is an uncommon cause of arterial hypertension. In our experience, it accounts for 1.5 % of our surgical reconstructions of the renal artery

Purpose : The aim of this study was to present a homogeneous
series of isolated spontaneous dissections of the renal artery operated
on by the same surgeon, to assess the feasibility of renal artery
reconstruction and to study the results of surgical treatment. Extension
of an aortic dissection to the renal arteries as well as dissections
complicating transluminal angioplasty were excluded.
Patients and Methods : During a 21-year period (1978-1998), 22
patients (17 men, 5 women) with spontaneous dissection of the
renal artery were operated on. Their mean age was 41 ± 8.4 years.
All patients presented with uncontrollable arterial hypertension of
recent and abrupt onset. In ¾ of them, the initial symptom was lumbar
or flank pain. These patients underwent the usual investigations
performed in subjects with hypertension. Arterial opacification was
carried out with standard abdominal aortography or intra-arterial
digital angiography in the majority of the cases. Recent imaging
techniques (scan 3 D, angio MRI) will probably replace the former
investigations in the future (figure 1). Diagnosis was sometimes
difficult when radiological images were atypical. Due to bilateral
lesions (3 patients) or combined operation (1 patient), surgical
treatment consisted of 8 nephrectomies (6 total, 2 partial) and 17
arterial repairs (in 16 patients) carried out by conventional in situ
surgery (6 cases) or by extracorporeal repair (11 cases). The high
rate of the latter technique was due to the severity of the lesions
with frequent extension to several terminal branches of the artery
(ies).
Results : There was no postoperative mortality or morbidity in
this series. Arterial hypertension was cured in 9 patients (41 %),
improved in 11 (50 %) and unchanged in 2 (9 %). The anatomical
results of repairs were excellent in 13 patients (81 %) (figures 2, 3
and 4) and incomplete in 3 (19 %), because of renal remaining
damages (segmental atrophy, notching, irregularities of renal parenchyma).
During long-term follow-up, 1 late thrombosis of a
repaired polar artery (at 2 years) and 1 spontaneous dissection of
the contralateral renal artery (at 5 years) occurred; the latter patient
was successfully treated with anti-hypertensive drugs. In 8
patients, late angiographies showed that the results of reconstructions
remained stable with time. Two patients had impaired renal
function before the operation. Serum creatinine level was slightly
elevated in one patient (170 μg/L) and rose to 400 μg/L in the
other. The first patient regained normal renal function after repair
of the renal artery. In the other, renal function remained slightly
impaired (serum creatinine of 140 μg/L) but stable for 10 years.
Conclusions : Surgical treatment of isolated spontaneous dissection
of the renal artery is indicated in patients presenting with
severe uncontrollable hypertension in spite of heavy medical treatment.
Arterial repair is the ideal treatment. It is often possible
even when complex lesions are present. In such cases ex vivo
surgery affords great safety and ease of repair. Results concerning
control of hypertension are satisfactory. Anatomical results remain
stable with time.

L’auteur présente sa série de 31 patients opérés de 1980 à 2002
après complication ou échec d’une angioplastie de l’artère rénale. Il
s’agissait de 18 femmes et 13 hommes d’un âge moyen de 29,2 ans.
Ces patients avaient subi, en moyenne, 1,8 angioplastie pour une
sténose d’origine fibrodysplasique (N = 18), athéromateuse (N =
11) ou par artérite inflammatoire (N = 2). Vingt échecs de la dilat ation
et 11 complications ont été observés. Compte tenu des atteintes
bilatérales (N = 6), le traitement chirurgical a comporté deux néphrectomies
et 35 réparations (28 par chirurgie conventionnelle - 80
% - et sept par chirurgie extra-corporelle - 20 % -). Des difficultés
techniques importantes ont été observées chez neuf des 11 patients
(82 %) opérés pour une complication de l’angioplastie et seulement
chez quatre des 20 patients (20 %) opérés après échec. Un décès par
défaillance multi-viscérale progressive est survenu au 90ème jour
chez un athéromateux en grande insuffisance rénale. Trois thromboses
post-opératoires de la réparation sont survenues, entraînant la
perte du rein, mais une seule néphrectomie secondaire a été nécessaire.
Les autres réparations ont été couronnées de succès.

Surgery of the renal artery after complication and/or failure of percutaneous transluminal angioplasty

Purpose. The aim of this work was to study the influence of a complication
or a failure of a percutaneous transluminal angioplasty of
the renal artery on the difficulties and results of a subsequent operation
on this vessel.
Material and methods. From 1980 to 2002, 31 patients (13 males
and 18 females) underwent an operation on one or both renal artery
(ies) after failure or complication of a previous angioplasty. The
mean age was 29.2 ? 17.8 years. These patients had undergone
from 1 to 4 angioplasties on the same artery (mean: 1.8 angioplasty
per patient). In four cases, an endoprosthesis had been placed in the
renal artery. The cause of the stenosis was: arterial fibrodysplasia
(N = 18 cases), atheroma (N = 11 cases) and Takayasu’s arteritis (N
= 2 cases). The angioplasty had been followed by a severe complication
on the renal artery in 11 patients and by a failure in the 20
others. The immediate failures were defined either as the impossibility
of the dilatation despite the use of high pressures (> 10 bars) to
inflate the balloon or as the persistence of a residual stenosis of at
least 50 % of the arterial diameter after the angioplasty. The secondary
or late failures were the recurrence of the stenosis in the
weeks or months following the angioplasty. The immediate complications
on the renal artery were: arterial dissection (N = 3), acute
thrombosis (N = 2), covered arterial perforation (N = 2). The secondary
or late complications were: worsening of the initial stenosis
(N = 3) and arterial aneurysm at the site of the angioplasty (N = 1).
The operation on the renal artery was performed urgently when an
acute complication occurred and more or less tardily and up to 10
years after the angioplasty (or after the last of them) in case of a
chronic complication. Due to bilateral lesions, the surgical treat -
ment consisted of 35 arterial repairs and 2 immediate nephrectomies.
The repairs were performed by extracorporeal surgery (N =
7, - 20 % -) and by conventional in situ surgery (N = 28, - 80 % -).
Results. One death occurred on the 90th day in a patient with severe
atheroma and profound renal insufficiency. Three postoperative
thromboses occurred, leading to kidney loss, but only one secondary
nephrectomy was necessary. Major technical difficulties were
observed during the operation in 9 out of 11 patients operated on
after a complication of the angioplasty (82 %): on the fourteen op erated
kidneys, 4 extracorporeal repairs (29 %) and 1 nephrectomy
were necessary. After a failure of the angioplasty, technical difficulties
were encountered in only 4 patients out of 20 (20 %), with 3
extracorporeal repairs (13 %) and 1 nephrectomy on 23 operated
kidneys. In three patients, the angioplasty was responsible for permanent
parenchymatous sequels (segmental infarct). In three other
patients, a worsening of the stenosis was observed after repeated
angioplasties with extension to distal branches that were free of any
lesion at the beginning and extensive fibrosis of the arterial walls.
The importance of these lesions seems to be the direct causes of two
of the postoperative thromboses observed in this series.
Discussion and conclusions. This series does not question the usefulness
of transluminal angioplasty in the treatment of renal artery
stenoses but incites to prudence in its indications and practice.
The quality of the results depends on the experience of the interventional
practitioner. Even if the latter has a wide experience, complications
may occur. In case of an acute complication, emergency
surgery gives the best chances of success with conservation of the
kidney. Due to technical difficulties that are unforeseeable, it is
necessary to anticipate, in every case, the possibility of an extracoporeal
repair. In the majority of patients, the kidney can be preserved
and everything must be done to reach this objective.
When an endoprosthesis has been placed, its removal depends on
the difficulties of the operation. At least, if it is left in place it
should be trapped in a suture or ligation of the renal artery to avoid
subsequent migration. It should be avoided to dilate both sides during the same procedure.
In case of a solitary kidney, the surgical treatment seems preferable.
When a stenosis recurs, angioplasty should not be repeated excessively:
two attempts seem reasonable but if a new failure occurs, the
surgical treatment is justified.

Les auteurs rapportent une observation d'anévrysme artériel sous-clavier opéré et guéri chez une jeune fille atteinte de syndrome de Turner et font une revue générale des atteintes cardio-vasculaires observées au cours de ce syndrome. Des anomalies cardio-vasculaires existent chez 50 % environ des sujets atteints de syndrome de Turner. Il s'agit soit de malformations congénitales (bicuspidie aortique, coarctation de l'aorte, communications intra-cardiaques, atteintes valvulaires) soit d'anomalies acquises (hypertension artérielle, dilatation de l'aorte, dissection aortique). Les anévrysmes artériels périphériques semblent, par contre, exceptionnels puisqu'une seule observation d'anévrysme sous-clavier comparable à la nôtre a été publiée jusqu'à présent. Le risque potentiel de rupture justifie le traitement chirurgical de ce type de lésion. La fréquence des anomalies cardiovasculaires au cours du syndrome de Turner justifie un bilan cardiaque complet et une surveillance prolongée chez ces patientes.