Séances ordinaires

Cette indication la plus récente connait un essor important entre les mains des neuroradiologues, des radiologues et des cardiologues. Plusieurs équipes chirurgicales ont commencé à se faire une expérience prudente car le traitement endoluminal n’est justifié que si les taux de complications et de récidives ne sont pas supérieurs à ceux de la chirurgie conventionnelle. Dans des indications sélectionnées et avec une technique appropriée, nous avons pu obtenir un TCMM de 0 % et 3 % d’AIT. Le taux de resténoses à un an est de 4 %.

Objectif : Evaluer un traitement hybride des anévrismes athéromateux
et dissécants de l'aorte thoracique (AAT) qui englobent la
crosse aortique (CA) chez des patients à haut risque (PHR), exclus
d’une chirurgie conventionnelle.
Matériel et Méthodes : Entre mai 1999 et avril 2004, nous avons
traité 49 PHR, dont 7 femmes, pour des AAT à l'aide d'endoprothèses
industrielles. L'âge moyen était de 69+/- 9 ans. Parmi eux et en
raison d'un recrutement particulier, 14 patients (28.6%) ont été
admis pour exclusion de la CA. Sept présentaient un anévrisme de
l'aorte thoracique et 7 une dissection. Les vaisseaux supra-aortiques
ont été transposés dans un premier temps. Nous avons effectué 7
transpositions de tous les vaisseaux supra-aortiques ("transpositions
totales" réalisées par sternotomie médiane et pontage extraanatomique
implanté sur l'aorte ascendante) et 7 transpositions du
couple artériel carotide commune gauche et sous-clavière gauche
("hémi-transpositions" par cervicotomie). Dans un deuxième temps,
la CA a été exclue par voie endovasculaire. Nous avons utilisé des
endoprothèses Talent® chez 8 patients, Excluder® chez 3 patients
et Zenith® sur 3.
Résultats : Parmi ces 14 patients, 1 est décédé 2 jours après l'intervention
endoluminale d'une défaillance générale succédant à une
rupture de l'artère iliaque pendant la procédure. Suite à la transposition
des vaisseaux supra-aortiques, 1 patient a présenté un accident
vasculaire cérébral (AVC) mineur. L’étape endovasculaire a provoqué
l’apparition de 2 AVC, dont l’aggravation de l’AVC mineur
sus-cité, portant le taux d’AVC majeur/Décès post-opératoire à
21.4%. Enfin l’occlusion différée d’un pontage de la carotide primitive
gauche a entraîné un AVC mineur retardé. Nous avons observé
2 fuites résiduelles péri prothétiques proximales de type 1 (14.3%)
postopératoires dont une a évolué favorablement spontanément ;
l'autre est surveillée. Sur un suivi moyen de 13.6+/-5.8mois (1-35
mois), 1 patient (7.1%) est décédé d'une pneumonie, dans un
contexte d'insuffisance respiratoire chronique oxygéno-dépendante.
Le taux d'exclusion des anévrismes était de 100% ; celui de thrombose
des faux chenaux thoraciques, de 87,5%. Aucune complication
liée à l'endoprothèse n'a été observée, en particulier aucun cas de
fistule aorto-oesophagienne.
Conclusion : La redistribution première des gros vaisseaux de la
CA permet d'exclure cette dernière par voie endoluminale chez des
PHR, offrant ainsi les avantages d'un traitement moins lourd. Cette
technique a démontré ici sa faisabilité et offre des résultats à moyen
terme très satisfaisants, mais une surveillance à long terme est nécessaire.
Les centres chirurgicaux spécialisés possédant à la fois une
expertise endovasculaire et chirurgicale offrent les conditions optimales
de traitement pour ce type de pathologie.

Aortic arch exclusion for extended thoracic aortic aneurysms and dissections

Objectives: To evaluate a hybrid treatment of atheromatous and
dissecting thoracic aortic aneurysms (TAA) involving the aortic
arch in high risk patients (HRP), excluded from conventional aortic
arch surgery.
Methods: Between May 1999 and April 2004, we treated 49 HRP,
of which 7 females, for TAA with industrial endoluminal stentgrafts.
Mean age was 69+/-9 years old. Among them, and due to a
special recruitment, 14 patients (28.6%) were admitted for endovascular
exclusion of the aortic arch. Seven of them presented with
thoracic aortic aneurysm, and 7 had a thoracic aortic dissection.
Supra-aortic vessels were first transposed surgically. We performed
7 total arch transpositions (transposition of all great vessels, done
through median sternotomy and bypass to the ascending aorta), and
7 hemi-arch transpositions (transposition of the left common carotid
and sub-clavian arteries by cervicotomy). Secondly, we excluded
the diseased aortic arch endovascularly. We used Talent® endografts
in 8 patients, Excluder® in 3 and Zenith® in 3.
Results: Amongst these 14 patients, 1 died 2 days after endografting
from multi-organ failure after iliac rupture during endoluminal
access. After hemi or total arch transposition, 1 patient presented a
minor stroke. The endovascular step led to 2 strokes, including the
worsening of the post-surgical minor stroke, leading to a postoperative
stroke/death rate of 21.4%. The delayed occlusion of a
left common carotid bypass at its origin caused a minor stroke. We
observed 2 types: 1 residual endoleaks (14.3%) of which one
thrombosed spontaneously; the other is under surveillance.
During a mean follow-up of 13.6+/-5.8 months (1-35 months), 1
patient (7.1%) died from worsened respiratory failure at 3 months.
The late aneurysm exclusion rate was 100%, and the late rate of
dissections thoracic false channel thrombosis was 87,5%. We observed
no complication related to the endografts, especially no case
of aorto-esophageal fistula.
Conclusions: Preliminary transposition of supra-aortic vessels
allows the endovascular exclusion of the aortic arch in HRP, thus
offering the advantages of a lighter treatment. Aortic endografting
after surgical transposition proved to be feasible and to offer good
mid-term results, although long-term surveillance is needed. Specialized
surgical centers with both endovascular & surgical expertise
offer the best management possibilities for these patients.

Introduction: Les dissections aortiques aiguës de type A de Stanford
sont une urgence chirurgicale dont la mortalité et la morbidité
sont élevées en cas de remplacement de la crosse aortique sous arrêt
circulatoire en hypothermie profonde. Nous décrivons une approche
hybride séquentielle des dissections aiguës de type A chez des patients
à haut risque chirurgical, ne pouvant supporter un remplacement
de la crosse aortique en urgence. Matériel et Méthodes: De
décembre 2004 à décembre 2005, quatre patients à haut risque chirurgical
ont été admis en urgence pour dissection aiguë de type A
étendue à la crosse aortique, dont deux hommes et deux femmes.
L'âge moyen était de 57,5 ans (ext. :49 et 61). Tous étaient en état
de collapsus circulatoire et incapables de supporter un remplacement
de la crosse aortique en urgence. Le premier temps opératoire
a consisté en un remplacement de l'aorte ascendante par un tube
prothétique, associé à un pontage du tronc brachio-céphalique implanté
sur la prothèse aortique. Deux valvuloplasties et un remplacement
par prothèse de la valve aortique ont été nécessaires chez
trois patients et un pontage aorto-coronarien chez un. Le deuxième
temps du traitement a été réalisé de façon différée chez deux patients.
Après réalisation d'un pontage inter-carotidien, nous avons
procédé à l'exclusion endovasculaire percutanée du faux chenal de
dissection par déploiement d'une endoprothèse aortique couverte.
Les dispositifs utilisés étaient des endoprothèses aortiques TAG®
(WL Gore) et Endofit® (LeMaitre Vascular) de 20cm de long qui
couvraient la crosse aortique et l'aorte descendante proximale. Le
quatrième patient ayant présenté une thrombose totale du faux chenal
de dissection à l'issue du premier geste, le second temps n'a pas
été effectué. Résultats: Nous n'avons observé aucun événement
neurologique ni aucune complication cardiaque grave. Avec un
suivi moyen de 7.6 mois, aucun décès n’est survenu, ni aucune
complication cérébrale ou médullaire. Les deux patients qui ont
subi les deux temps opératoires ont gardé un faux chenal de dissection
thrombosé au niveau thoracique et circulant au niveau abdominal.
Conclusion: L'approche hybride séquentielle que nous décrivons
devrait permettre à tous les chirurgiens cardiaques, quel que
soit leur degré d'expérience en chirurgie de la crosse aortique, d'éviter
son remplacement pour les dissections de type A chez les patients
à haut risque chirurgical. Cette technique est réalisable dans
de bonnes conditions de sécurité et d'efficacité, non activitédépendantes.
L'augmentation à venir de la flexibilité des matériels
utilisés devrait permettre d'améliorer les résultats.

New hybrid sequential treatment of Stanford type A acute aortic dissections extending to the aortic arch.

Introduction. Stanford type A acute aortic dissections are surgical
emergencies whose morbidity and mortality are high in case of
surgical replacement of the aortic arch with circulatory arrest under
deep hypothermia. We describe a hybrid sequential treatment of
acute type A aortic dissection in high risk patients who are unable
to survive an emergency replacement of the aortic arch.
Material and methods. From December 2004 to December 2005,
four high-risk patients were hospitalized in emergency for a type A
acute dissection extending to the aortic arch. There were two males
and two females. Mean age was 57.5 years (ext. : 49-61). All had
severe circulatory shock and were deemed unable to survive an
emergency replacement of the aortic arch. The first step was the
replacement of the ascending aorta with a prosthesis associated with
a by-pass from the aortic prosthesis to the brachio-cephalic artery.
Two aortic valvuloplasties and one prosthetic replacement of the
aortic valve were required in three patients and an aorto-coronary
by-pass in one. The second step of the treatment was performed
later in two patients. A carotid-to-carotid by-pass was carried out
followed by the placement of an aortic endoprosthesis excluding the
false channel of dissection. The devices were TAG® (WL Gore) and
Endofit® (LeMaitre Vascular) endoprostheses, 20cm long, covering
the aortic arch and the proximal segment of the descending aorta.
The fourth patient had thrombosis of the false channel after the first
step and did not undergo the second step.
Results. No nervous or cardiac complication occurred. After 7.6
months follow-up, neither death nor complications affecting the
brain or the spinal cord were observed. In the two patients who
underwent a complete treatment, the false channel was thrombosed
at the thoracic level and remained patent at the abdominal level.
Conclusion. This hybrid sequential treatment may be performed
with acceptable efficiency and safety in high-risk patients, even by
cardiac surgeons having less experience with aortic arch surgery.
The increase of flexibility in future devices should improve the
results of this treatment.

Evolution réelle ou simple mode ! Malgré 20 ans d'expérience l'angioplastie carotidienne reste controversée et même rejetée des chirurgiens vasculaires - du moins en France.
Les purs et durs ont de quoi convaincre, la chirurgie carotidienne, non seulement belle, est sûre et efficace. Est-elle menacée par l'angioplastie carotidienne?
Il faut répondre par la négative, la vraie menace de cette chirurgie est le contrôle médicamenteux de la plaque d'athérome. L'angioplastie carotidienne s'inscrit dans une évolution naturelle des soins qui touchent tous les secteurs. C'est un mode de pensée qui doucement s'infiltre auprès des malades, des praticiens et des médias.Ceci est inéluctable.
L'erreur des chirurgiens a été d'opposer cette technique au lieu de l'adapter, de la maîtriser et mieux de la contrôler, mais les chirurgiens ne sont pas des politiciens! Il n'y a pas d'ambiguïté pour qui sait la pratiquer - comme tout : cela s'apprend. C'est dans le choix des patients que réside le secret. Il y a incontestablement d'excellentes indications de l'angioplastie carotidienne qui peuvent éviter des catastrophes chirurgicales. Inversement, à notre stade actuel, sa place doit rester limitée. Le chirurgien vasculaire doit disposer de toutes les techniques, il a la meilleure place pour offrir le choix des armes ou traiter une complication.
Les travaux scientifiques comparatifs ne sont globalement pas favorables à l'angioplastie à ce jour. L'étude SPACE allemande n'a pu affirmer le critère d'équivalence faute d'inclusions suffisantes. L'étude SAPHIRE américaine et l'étude EVA-3S française, ont conclu de façon opposée, mais sont toutes deux soumises à de sérieuses critiques. D'autres études sont en cours en Europe et aux Etats-Unis qui feront pencher un temps, la balance dans un sens.
Mais tout est relatif, les choses évoluent les techniques s'améliorent. "En chirurgie on n'est jamais sûr de rien même pas de l'échec" disait notre maître Robert Courbier. Si l'on refaisait les grands essais randomisés des années 90 avec le traitement médical actuel, associant antiagrégants et statines, il n'est pas certain que la chirurgie l'emporterait.
Alors messieurs les chirurgiens et si l'angioplastie était là pour durer et occuper la petite place laissée par les médicaments? Vous auriez tort de l'ignorer !