Séances ordinaires

Résumé
La prise en charge des pathologies vasculaires intracrâniennes est devenue au fil du temps pluridisciplinaire. Le traitement neurochirurgical a été considéré la référence depuis plusieurs décennies tant dans le cadre des pathologies anévrismales, que des malformations artério-veineuses ou des angiomes veineux. Actuellement, le développement de nouvelles techniques comme l’embolisation ou la radiochirurgie a permis d’élargir considérablement l’éventail thérapeutique. La connaissance de l’histoire naturelle de la maladie, des risques et bénéfices de chaque technique a pour but de choisir la stratégie thérapeutique la plus appropriée afin de réduire la morbidité et d’augmenter l’efficacité des traitements prodigués. L’exclusion chirurgicale des anévrismes a pour avantages d’être la plus efficace et durable, et ce avec une morbidité faible dans des centres spécialisés. Le traitement des malformations artério-veineuses peut nécessiter la combinaison des 3 options thérapeutiques, en fonction de la présentation clinique et anatomique. La chirurgie, aidée par une embolisation préalable, permet quant à elle l’exclusion immédiate des malformations accessibles. Les cavernomes sont quant à eux une indication chirurgicale lorsqu’ils sont situés dans des zones accessibles.

Résumé
La neuroradiologie interventionnelle vasculaire a pris une place prépondérante dans la prise en charge des malformations vasculaires cérébrales et médullaires. Un tour d’horizon par pathologies :
Les anévrysmes intracrâniens :
1. rompus : l’étude ISAT a montré un bénéfice de 7 % des anévrysmes traités par voie endovasculaire comparée à la chirurgie. La grande majorité des anévrysmes sont accessibles au traitement endovasculaire en particulier chez les patients graves et/ou âgés. Certaines morphologies d’anévrysme à large implantation se prêtent mieux à la neurochirurgie. Dans les hémorragies méningées 75 % des patients traité par voie endovasculaire ont une bonne récupération.
2. non rompus : l’étude française ATENA a montré un taux de complications permanentes de 3 %. Les accidents sont dominés par le risque d’évènements indésirables thrombo-emboliques et à un moindre niveau par les ruptures.
Les malformations artérioveineuses cérébrales : la pathologie est complexe et les progrès sont difficiles à mettre en évidence. Les dernières acquisitions en terme de navigation endovasculaire et d’embole liquide (ONYX) permettent un geste plus sûr et plus efficace. Le traitement endovasculaire est (toujours) premier dans les malformations artérioveineuses de grande taille (supérieure à 3 cm?), suivi par une prise en charge multidisciplinaire . Pour les petites malformations les trois méthodes thérapeutiques neurochirurgicale, radiochirurgicale et endovasculaire peuvent être en compétition.
Les principales complications du traitement endovasculaire (entre 5 et 10 %) sont des complications hémorragiques. L’indication de traitement des malformations artérioveineuses rompues est admise ; pour les malformations artérioveineuses non rompues des discussions sont possible en fonction de la taille de la malformation, de sa localisation, de sa présentation clinique et du souhait du patient.
Les fistules artérioveineuses durales cérébrales : là encore l’ONYX a entrainé une révolution permettant un abord de la plupart de ces fistules durales avec une grande efficacité et une bonne sécurité. La grande majorité des fistules durales est accessible à un traitement endovasculaire, et ce en fonction de l’angio-architecture.
Les sténoses athéromateuses intracrâniennes : elles sont responsables de 8 à 10 % des accidents ischémiques cérébraux. Elles sont classiquement traitées par anti-agrégation plaquettaire. Pour les récidives sous traitement médical, l’indication endovasculaire est reconnue avec un taux de complications d’environ 6 %. L’évaluation du traitement après le premier épisode ischémique doit commencer. De nouveaux dispositifs d’angioplastie stenting cérébraux sont maintenant disponibles.
Recanalisation des artères cérébrales à la phase aiguë de l’ischémie : 150 000 accidents ischémiques cérébraux surviennent en France chaque année. L’occlusion d’une grosse artère cérébrale est corrélée avec une évolution défavorable. La thrombolyse intra veineuse a été montrée efficace entre 0 et 3 heures avec injection d’un thrombolytique permettant de dissoudre le caillot. Malheureusement seuls 2 % de la population française sont traités à la phase aiguë de l’ischémie. Les méthodes de recanalisation endovasculaire se développent avec la thrombolyse intra artérielle ou plus récemment des dispositifs de recanalisation mécanique. Les moyens mis en œuvres pour obtenir ces recanalisations font intervenir des délais et des moyens sophistiqués qui font encore diminuer le poucentage de patients pouvant bénéficier de ces techniques. Cependant, les techniques de recanalisation endovasculaire ont montré une grande efficacité (réouverture de 60 % des vaisseaux occlus : étude MERCI) et pourraient stimuler la prise en charge à la phase aiguë de l’ischémie cérébrale. Conclusion : La prise en charge des malformations vasculaires cérébrales a été révolutionnée en 15 ans par la neuroradiologie interventionnelle, une spécialité en évolution, dont la pratique est encadrée en France par un décret depuis mars 2007.

Résumé
Evolution réelle ou simple mode ! Malgré 20 ans d'expérience l'angioplastie carotidienne reste controversée et même rejetée des chirurgiens vasculaires - du moins en France.
Les purs et durs ont de quoi convaincre, la chirurgie carotidienne, non seulement belle, est sûre et efficace. Est-elle menacée par l'angioplastie carotidienne?
Il faut répondre par la négative, la vraie menace de cette chirurgie est le contrôle médicamenteux de la plaque d'athérome. L'angioplastie carotidienne s'inscrit dans une évolution naturelle des soins qui touchent tous les secteurs. C'est un mode de pensée qui doucement s'infiltre auprès des malades, des praticiens et des médias.Ceci est inéluctable.
L'erreur des chirurgiens a été d'opposer cette technique au lieu de l'adapter, de la maîtriser et mieux de la contrôler, mais les chirurgiens ne sont pas des politiciens! Il n'y a pas d'ambiguïté pour qui sait la pratiquer - comme tout : cela s'apprend. C'est dans le choix des patients que réside le secret. Il y a incontestablement d'excellentes indications de l'angioplastie carotidienne qui peuvent éviter des catastrophes chirurgicales. Inversement, à notre stade actuel, sa place doit rester limitée. Le chirurgien vasculaire doit disposer de toutes les techniques, il a la meilleure place pour offrir le choix des armes ou traiter une complication.
Les travaux scientifiques comparatifs ne sont globalement pas favorables à l'angioplastie à ce jour. L'étude SPACE allemande n'a pu affirmer le critère d'équivalence faute d'inclusions suffisantes. L'étude SAPHIRE américaine et l'étude EVA-3S française, ont conclu de façon opposée, mais sont toutes deux soumises à de sérieuses critiques. D'autres études sont en cours en Europe et aux Etats-Unis qui feront pencher un temps, la balance dans un sens.
Mais tout est relatif, les choses évoluent les techniques s'améliorent. "En chirurgie on n'est jamais sûr de rien même pas de l'échec" disait notre maître Robert Courbier. Si l'on refaisait les grands essais randomisés des années 90 avec le traitement médical actuel, associant antiagrégants et statines, il n'est pas certain que la chirurgie l'emporterait.
Alors messieurs les chirurgiens et si l'angioplastie était là pour durer et occuper la petite place laissée par les médicaments? Vous auriez tort de l'ignorer !

Résumé
Les résultats de l´angioplastie carotidienne avec stent (ACS) ont grandement évolué depuis l´avènement des systèmes de protection cérébrale (ballons et filtres) avec un risque parallèle, en quelques centres, à celui de la chirurgie. L´objectif de ce travail est de montrer les résultats d’une large série (1298 angioplasties) dans un seul centre universitaire.
L´angioplastie carotidienne a, actuellement, des indications bien précises représentées par la co-existence de mauvaises conditions cliniques et dans ce topique, on peut dire que toutes les conditions d´exclusion pour l´étude NASCET doivent êtres incluses dans les indications pour angioplastie; - re-sténose carotidienne après chirurgie; - occlusion controlatérale; - sténose post-radiothérapie; - bifurcation haute; - lésions multiples ou associées distales.
L´avantage de l´utilisation du filtre de protection cérébrale (PC) pendant l´ACS est évident: pour le groupe traité sans PC (72 patients) les complications neurologiques transitoires sont de 4,05% et les complications graves sont de 5,5%; pour le groupe traité avec PC, les complications immédiates transitoires sont de 1,1% et les complications graves sont de 1,8%. Les complications graves immédiates non neurologiques sont de 0,9%. Pourtant les complications graves immédiates des ACS avec PC sont de 2,7%.
Autres facteurs sont importants pour la réduction des complications avec les ACS : stents et systèmes de protections adaptées aux lésions, entraînement, analyse précise de l´anatomie cervicale entre autres. Ainsi dans notre centre, l´angioplastie carotidienne, avec stent et protection cérébrale, est une réelle option dans le traitement des sténoses carotidiennes.

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La cardiologie interventionnelle est une discipline qui a connu un développement continu au cours des dernières décennies susceptible à même de proposer une alternative à la chirurgie dans de nombreuses pathologies cardiovasculaires, en particulier les cardiopathies ischémiques et plus récemment le rétrécissement aortique du sujet âgé.
La pathologie coronaire athéromateuse : C’est en 1978 que A. Gruntzig a pratiqué la première dilatation d’une lésion IVA proximale à Zürich. L'angioplastie coronaire a pris depuis une place de choix dans le traitement des patients coronariens. Les résultats d’études randomisées sont maintenant publiés et permettent de gérer au mieux la technique et ses indications. L’arrivée des stents puis des stents actifs a permis de réduire très significativement ce qui restait le principal écueil de cette technique c'est-à-dire la resténose à distance du geste. La problématique actuelle est de définir au mieux la stratégie de revascularisation optimale pour chaque type de patient.
Le traitement percutané du rétrécissement aortique : Dans ce domaine en plein développement il existe actuellement deux types de prothèses implantables actuellement disponibles faisant l’objet d’évaluations cliniques. Cette stratégie a d’ors et déjà fait la démonstration de sa faisabilité chez des patients récusés au plan chirurgical ou à très haut risque. Les résultats à distance et la place future de la voie percutanée resteent à définir mais les techniques et le matériel sont en rapide évolution.

Résumé
Les progrès réalisés dans le domaine de l’imagerie ainsi que ceux réalisés dans la technologie médicale ont permis l’essor récent d’interventions de réparation cardiaque, par des techniques non chirurgicales.
Ces techniques se sont tout d’abord intéressées aux vaisseaux coronaires permettant la dilatation des sténoses et la mise en place de stents. Ces techniques de revascularisation non chirurgicales viennent concurrencer les techniques chirurgicales par pontage aorto-coronaire. Deux inconnues persistent : la durabilité des résultats, l’importance du risque iatrogène lui-même.
Plus récemment, une technique non invasive s’attache au traitement de la pathologie valvulaire : dilatation du rétrécissement mitral, correction de la fuite mitrale mais surtout remplacement de la valve aortique par voie non invasive. Les premiers malades montrent la bonne faisabilité de la technique, mais une recherche clinique rigoureuse s’impose avant la généralisation de la procédure.
Toutes ces techniques viennent modifier considérablement le panorama de la chirurgie cardiaque. Les chirurgiens cardiaques doivent s’adapter à ces nouvelles technologies.

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Depuis 1978, l’angioplastie a pris une part croissante, dans la prise en charge des patients, présentant une pathologie occlusive aorto-iliaque . Depuis 10 ans, le traitement endovasculaire, par angioplastie et stenting, a révolutionné les modalités et les indications thérapeutiques (7). L’objectif des revascularisations endovasculaires à l’échelon aorto-iliaque est superposable à celui de la chirurgie classique, à savoir une revascularisation hémodynamiquement satisfaisante de l’artère fémorale profonde. Les indications thérapeutiques sont variables en fonction des lésions, qui sont actuellement classées, par la conférence de consensus trans –atlantique.
Les lésions aortiques isolées sont rares, mais peuvent être traitées par angioplastie et endoprothèse autoexpansible ou en acier.
Les lésions aorto-bi-iliaque primitives sont beaucoup plus fréquentes, et peuvent être traitées par angioplatie selon la technique du kissing balloon et mise en place de stent aortique et bis iliaque .
Les lésions iliaques isolées sont facilement traitées par une angioplastie iliaque avec un stenting adapté à la longueur des lésions.
Les lésions associées la bifurcation fémorale doivent être traitées, dans le même temps opératoire, par endartériectomie, ou par un pontage court ilio-fémoral profond, associée au traitement endovasculaire des lésions iliaques sus jacentes .
La prise en charge de ces lésions ,par une équipe chirurgicale ,rompue aux techniques chirurgicales classiques et aux techniques endovasculaires,permet d’envisager des modalités thérapeutiques,moins invasives , ce qui permet une diminution des risques opératoires ,avec une diminution des coûts et des durées d’hospitalisation .

Résumé
La pathologie aortique a été marquée ces dix dernières années par deux événements essentiels :
1 une meilleure connaissance de la physiopathologie en partie grâce au progrès de l’imagerie
2 les solutions thérapeutiques endovasculaires moins invasives que la chirurgie traditionnelle.
- A l ’étage thoracique, pratiquement toutes les pathologies aortiques touchant l‘aorte descendante sont accessibles à des traitements endovasculaires par mise en place de stent graft, parfois au prix de traitements hybrides associant une chirurgie de dérivation des troncs surpa-aortiques et la mise en place de stent graft sur l’arche aortique. En respectant les mêmes indications que la chirurgie traditionnelle, les résultats des stents grafts, en terme de morbi-mortalité, sont sensiblement inférieurs (en particulier en ce qui concerne le taux de paraplégie et d’accident vasculaire cérébral).Pour toutes ces raisons, les recommandations internationales ont tendance à privilégier ces solutions thérapeutiques, chaque fois que l’anatomie aortique s’y prête.
- Au niveau abdominal, les bénéfices de ces techniques endovasculaires sont moins évidents, en particulier en raison d’une morbi-mortalité chirurgicale sensiblement inférieure à cet étage. Les recommandations actuelles sont de proposer un traitement endovasculaire pour les patients à risques opératoires et de réserver la chirurgie classique aux patients jeunes à faible risque opératoire.
Entre ces deux extrêmes, la décision se fera en fonction du risque du traitement endovasculaire en particulier pour des raisons anatomiques, du risque chirurgical, et de l’expertise des opérateurs.