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Le vieillissement considérable de la population, l'amélioration continue des techniques permettent aujourd'hui la chirurgie cardiaque chez le sujet âgé, au prix d1un risque opératoire raisonnable. Les résultats gratifiants observés conduisant à recommander l'investigation cardiologique précoce, à discuter le bénéfice individuel procuré, et les problèmes posés pour le malade et la société.
Les dissections aortiques aiguës de l'aorte ascendante : quelle stratégie chirurgicale ?
Les dissections aortiques aiguës de l'aorte ascendante nécessitent un traitement chirurgical urgent de façon à prévenir la rupture intra-péricardique de l'aorte, à diriger le flux sanguin dans le vrai chenal aortique afin de rétablir la perfusion dans les territoires ischémiques, et de façon à corriger une éventuelle insuffisance valvulaire aortique. Toutefois, le caractère protéiforme des dissections et la reconnaissance récente de deux entités anatomo-cliniques que sont les hématomes intramuraux et les ulcères pénétrants aortiques, rendent la stratégie chirurgicale complexe. Ainsi, de nombreuses controverses persistent concernant les techniques générales de perfusion et de réparation aortiques proximales et distales.
Il y a dix ans, le Professeur Jean-Paul CACHERA nous a quittés. Nommé chirurgien des Hôpitaux de Paris, Professeur en 1966, il a, au cours de ses 30 années d'activité, d'abord à l'hôpital Broussais auprès du Professeur Charles Dubost, puis au CHU Henri Mondor, considérablement influencé la chirurgie cardiaque : la chirurgie de la maladie coronaire et de ses complications, la chirurgie valvulaire, la chirurgie de l'aorte, la chirurgie de remplacement cardiaque par la greffe ou par des dispositifs mécaniques, sont des domaines dans lesquels il s'est particulièrement investi, aussi bien dans le traitement des malades que dans l'étude expérimentale des problèmes posés. D'une grande élégance, en salle d'opération comme dans la vie, déterminé mais discret, il a véritablement été un grand Patron, un Patron dans la lignée et la tradition de ses maîtres, les Professeurs de Gaudart d'Allaines et Charles Dubost. Respecté et aimé de ses élèves, ceux-ci lui rendent hommage en évoquant sa contribution dans les domaines d'activité les plus importants.
Les techniques de réparation intra cardiaque, non chirurgicales
Les progrès réalisés dans le domaine de l’imagerie ainsi que ceux réalisés dans la technologie médicale ont permis l’essor récent d’interventions de réparation cardiaque, par des techniques non chirurgicales. Ces techniques se sont tout d’abord intéressées aux vaisseaux coronaires permettant la dilatation des sténoses et la mise en place de stents. Ces techniques de revascularisation non chirurgicales viennent concurrencer les techniques chirurgicales par pontage aorto-coronaire. Deux inconnues persistent : la durabilité des résultats, l’importance du risque iatrogène lui-même. Plus récemment, une technique non invasive s’attache au traitement de la pathologie valvulaire : dilatation du rétrécissement mitral, correction de la fuite mitrale mais surtout remplacement de la valve aortique par voie non invasive. Les premiers malades montrent la bonne faisabilité de la technique, mais une recherche clinique rigoureuse s’impose avant la généralisation de la procédure. Toutes ces techniques viennent modifier considérablement le panorama de la chirurgie cardiaque. Les chirurgiens cardiaques doivent s’adapter à ces nouvelles technologies.
L’avènement des stents semble aujourd’hui bouleverser les indications et la pratique dans le traitement des pathologies aortiques et ce à tous les étages et des pathologies cardiaques. Tout est parti de Hans Wallsten, fondateur de Medinvent qui au début des années 80 a imaginé les « coils » qui vite deviendront les stents pour renforcer la paroi des vaisseaux fragiles ou éviter la resténose après dilatation endovasculaire. Les travaux expérimentaux conduits au Centre de Recherche Chirurgical au CHU Henri Mondor et les premières implantations réalisées après dissection aigue de l’aorte descendante avaient cependant montré les nombreux problèmes possibles aussi bien à court terme qu’à long terme. L’enthousiasme de l’industrie a changé la donne. Aujourd’hui toutes la plupart des lésions sont accessibles : les lésions coronaires, les lésons valvulaires aortiques et pulmonaires, bientôt les lésions mitrales, de nombreuses malformations cardiaques congénitales et pratiquement quelque soit leur localisation et leur présentation clinique, les lésions aortiques. Une évaluation rigoureuse des résultats apparaît cependant nécessaire tant à court terme que à long terme, et leur comparaison aux traitements actuels tant médicaux que chirurgicaux traditionnels pourrait ramener les chirurgiens « hybrides » à une approche plus raisonnée. Il n’en resta pas moins vrai que le progrès technologique est continu et que ces techniques ont une place dans un arsenal thérapeutique aujourd’hui très élargi. Les implications dans la formation des jeunes chirurgiens et l’organisation des blocs opératoires sont considérables.
Formation à la chirurgie cardiaque dans l’Union du Myanmar
L’évaluation en 2011 de la chirurgie cardiaque au Myanmar (Yangon General Hospital et Mandalay General Hospital) qui bénéficient, depuis 2004, d’un soutien à la formation, dans le cadre de l’AMFA et d’une convention inter-hospitalière de l’Agence pour le Développement, permet un bilan de la situation actuelle et devrait permettre d’optimiser les modalités de l‘action. Yangon est devenu totalement autonome pour la chirurgie chez l’adulte. Beaucoup reste à faire à Mandalay. Les mesures souhaitables les plus marquantes sont 1) une meilleure prise en compte des particularités régionales (originalité de la situation politique et administrative du pays, pratiques quotidiennes atypiques dans la communauté médicale, culture bouddhiste très développée, niveau d’activité chirurgicale actuelle très insuffisant par rapport aux besoins ….) devrait aider à une meilleure coordination de cette action avec le Ministère de la Santé du pays et au respect des termes d’un Mémorandum d’Action précis; 2) la priorité à donner à la formation sur site des personnels non médicaux et de techniciens de maintenance des équipements, 3) un processus de sélection des jeunes chirurgiens candidats à une formation en chirurgie cardiaque qui doit tenir compte des projets personnels du candidat, de la vérification de la maîtrise d’un socle de connaissances théoriques acquis localement, 4) un aménagement des procédures d’accueil de ces jeunes chirurgiens sélectionnés dans les CHU français pour une période minimale de deux ans, avec notamment l’abandon du pré-requis Diplôme d’étude en langue française de niveau DELF-B2 lors de la candidature à un Diplôme de Formation Médicale Spécialisée Approfondie, 5) une présence soutenue de seniors français sur site jusqu’à l’autonomisation de l’équipe locale, 6) enfin, une aide à la mise à niveau des plateaux techniques de chirurgie, soins intensifs et cardiologie interventionnelle. Un effort soutenu et adapté de la France est d’autant plus souhaitable aujourd’hui que ce pays connait de profonds changements.
La chirurgie cardiaque est, comme les autres activités, très peu développée au Myanmar en 2004. Le pays est au ban de la société occidentale, soumis au régime des sanctions. C’est à cette date à laquelle nous avons décidé d’intervenir, dans le cadre de l’AMFA. À cette date, il n’y a que deux centres pratiquant la chirurgie cardiaque, l’un au Yangon General Hospital (50 CEC par an), l’autre à l’hôpital militaire (100 CEC par an) ; deux chirurgiens seniors. Nous avons, à la demande du Ministre de la Santé birman, entrepris la formation à la chirurgie cardiaque dans un service de chirurgie vasculaire et thoracique de Mandalay en 2005. La formation a concerné les infirmières, les anesthésistes et pompistes, les réanimateurs et les chirurgiens par à la fois des stages à Paris et une formation sur site (53 missions). Après de nombreuses péripéties, en 2017, un service, enfin aux normes internationales effectue 5 à 6 interventions chez l’adulte par semaine avec de très bons résultats. Les difficultés, (financements, statut des personnels, environnement général…), peuvent être surmontées par la patience et la persévérance dans l’action.