Séances ordinaires

Les dissections aortiques aiguës de l'aorte ascendante nécessitent un traitement chirurgical urgent de façon à prévenir la rupture intra-péricardique de l'aorte, à diriger le flux sanguin dans le vrai chenal aortique afin de rétablir la perfusion dans les territoires ischémiques, et de façon à corriger une éventuelle insuffisance valvulaire aortique. Toutefois, le caractère protéiforme des dissections et la reconnaissance récente de deux entités anatomo-cliniques que sont les hématomes intramuraux et les ulcères pénétrants aortiques, rendent la stratégie chirurgicale complexe. Ainsi, de nombreuses controverses persistent concernant les techniques générales de perfusion et de réparation aortiques proximales et distales.

En 1971, après analyse critique de leur expérience et de celle
rapporté dans la littérature, Monsieur le Professeur Jean-Paul
Cachera et son groupe ont proposé une série d’amélioration
techniques originales susceptibles d’apporter des progrès dans le
traitement des dissections intéressant l’aorte ascendante. Les
principaux points de cette technique étaient les suivants : 1)
canulations artérielles périphériques multiples, 2) double
manchonnage interne et externe des tuniques aortiques au niveau
des sites d’anastomoses, 3) cure conservatrice de l’insuffisance
aortique par « réfection modelante » de la racine aortique.
L’objectif de la présente revue est de situer ces innovations dans les
40 ans d’histoire de la chirurgie des dissections aiguës de l’aorte
ascendante.

Surgical management of acute ascending aortic dissection. Progress over forty years.

In 1971, after careful analysis of their own and published
experiences of surgical management of acute dissection of the
ascending aorta, Professor Jean-Paul Cachera and his group have
described several technical refinements expected to improve patient
outcome. These refinements included : 1) multiple peripheral
arterial cannulations, 2) double cuffing with Teflon of the two
layers of the dissecting process at the anastomotic sites, 3)
conservative treatment of the native aortic valve by remodelling of
the aortic root. The objective of the present review is to accurately
place these innovations in the context of forty years of surgery for
acute ascending aortic dissection.

La pathologie chirurgicale de la crosse de l’aorte est dominée par les dissections et les anévrysmes. Le remplacement chirurgical d’une portion ou de la totalité de la crosse aortique est une procédure délicate en raison 1) de son orientation oblique dans le médiastin supérieur compliquant l’abord chirurgical et 2) de la naissance des artères à destinée cérébrale exposant le patient à des complications neurologiques peri-opératoires.
Les lésions de la crosse aortique s’étendant sur l’aorte thoracique descendante sont le plus souvent traitées en deux temps par la technique dite de la « trompe d’éléphant » proposée par C. Borst en 1983. Toutefois, la mortalité globale de cette stratégie reste conséquente car elle combine la mortalité de deux opérations successives et celle de la rupture anévrysmale pendant l’intervalle.
Contrairement à l’aorte thoracique descendante ou abdominale, la complexité anatomique de la crosse interdit pour l’instant une solution endo-vasculaire pure. Toutefois, différentes approches hybrides, combinant un geste de chirurgie conventionnelle et un geste endo-vasculaire, ont été proposé ces dernières années. Les premiers résultats obtenus sont encourageants et promettent un enrichissement important de la palette thérapeutique dont disposera le clinicien pour traiter ces lésions complexes.