Séances ordinaires

En présence d’une maladie de Crohn (MC) colo-rectale résistante au traitement médical, l’anastomose iléo-anale (AIA) est contre-indiquée par la plupart des équipes : la coloproctectomie totale avec iléostomie définitive est alors la seule intervention envisageable. Notre attitude a été différente : de 1985 à 1998, 41 patients avec une MC colo-rectale (sans atteinte macroscopique de l’intestin grêle et sans lésion anopérinéale) ont eu une AIA. Le diagnostic de MC était porté devant la présence de granulome tuberculoïde et/ou d’une atteinte de l’intestin grêle ou sur la présence d’au moins 4 critères : lésions coliques discontinues, conservation de la mucosécrétion, sclérose de la sous-muqueuse, ulcérations fissurantes, hyperplasie lymphoïde. Le suivi moyen de ces patients était de 113 (37 ans (18-174) avec 20 patients ayant un suivi d’au moins 10 ans. La mortalité opératoire était nulle. Onze patients ont eu 11 complications (27%) (2 ulcérations et 2 abcès de la marge anale, 7 fistules anopérinéales) survenues dans un délai de 47 (34 mois (8-101). Trois patients (7%) ont été amputés à 38, 50, et 72 mois pour fistules anopérinéales. Neuf patients (2 abcès, 7 fistules anopérinéales) ont eu un traitement chirurgical avec 67% de guérison durable. Les résultats fonctionnels étaient les mêmes dans le groupe de patients sans complication et dans celui des patients non amputés avec complication à la fin du suivi. Les complications anopérinéales (27%) aboutissant dans 7% à l’exérèse du réservoir sont plus fréquentes qu’après AIA pour rectocolite hémorragique (2%). Lorsqu’une complication anopérinéale apparaît, celle-ci peut être traitée avec succès dans 67% des cas. L’AIA peut donc être proposée à des patients rigoureusement sélectionnés atteints de maladie de Crohn (aucune lésion anopérinéale passée ni présente, pas de lésion de l’intestin grêle) comme une alternative à l’iléostomie définitive. Ces patients doivent être prévenus du risque élevé de complications anopérinéales et d’exérèse du réservoir. En dehors de complications aboutissant à l’amputation, les résultats fonctionnels après IAA pour maladie de Crohn sont identiques à ceux obtenus après AIA pour rectocolite hémorragique.

Le diagnostic de LG est histologique : adénocarcinome peu ou pas différencié, infiltrant toute la paroi gastrique dans la détruire, avec des cellules atypiques au sein d'une intense stroma réaction fibreuse. De 1970 à 1999, 78 patients ont été réséqués (42 H et 36 F). L'âge moyen était de 52 ans (27 à 83). La fibroscopie était en faveur d'une LG dans 38% des cas et les biopsies étaient positives dans 96% des cas. Le transit oeso-gastro-duodénal présentait des images typiques de LG dans 43% des cas. L'écho-endoscopie montrait des aspects typiques de LG dans 68% des cas. Lors de l'intervention, l'aspect macroscopique de LG n'existait que 29 fois (14 diffuses, 15 localisées). Il y avait une carcinose péritonéale 25 fois (22 localisées, 3 diffuses), un envahissement loco-régional 42 fois (54%), une métastase hépatique et 4 ovariennes. Il a été effectué 28 gastrectomies partielles (GP) et 50 gastrectomies totales, qui ont été élargies 51 fois. Il y eut un décès (1,3%) et 10 complications (12,8%) postopératoires. L'exérèse a été palliative 22 fois (R2-2, R1-20) soit dans 28% des cas, et curative (R0) 56 fois (72%). Vingt neuf pour cent (n=8) des GP avaient une recoupe gastrique envahie, 18% des GT (n=9) avaient une recoupe oesophagienne envahie, et 10% (n=8) avaient au moins une recoupe duodénale envahie. Il y avait un envahissement ganglionnaire dans 83% des cas. La survie actuarielle globale a été de 63% à 1 an, 27% à 3 ans, 10% à 5 ans. Les facteurs pronostics péjoratifs étaient : la présence d'une carcinose, survie à 5 ans 17% versus 0% (p=0,029), l'envahissement des organes de voisinage, 5% versus 0% (p=0,009), l'aspect macroscopique de LG, 18% versus 0% (p=0,0002). En revanche ne sont pas significatifs le type de gastrectomie partielle ou totale (survie à 5 ans 12% versus 10% (p=0,055) et l'envahissement ganglionnaire, 11% versus 9 % (p=0,63). Seules, les LG isolées, sans carcinose, sans envahissement des organes de voisinage et sans aspect macroscopique typique de LG ont des chances de guérison à 5 ans. Lorsque la LG est localisée à la région antrale une G totale semble préférable en raison de la fréquence des recoupes envahies (30%). Cependant le bénéfice d'une GT sur la survie reste à démontrer.

La carcinose péritonéale est un mode de dissémination des cancers coliques et rectaux distinct des processus métastatiques. Du fait de son très mauvais pronostic, encore limité à moins de douze mois malgré les chimiothérapies les plus récentes, la carcinose est inclus dans les stades M de la classification TNM. Mais cette évolution du cancer est dans près de 30% des cas isolée. Par contre une exérèse chirurgicale d'une carcinose ne peut pas être complète, elle reste au mieux de type R1, avec une maladie résiduelle microscopique. C'est pour traiter cette maladie résiduelle que la CHIP a été proposée. Les premiers résultats de la littérature ont permis de rapporter des survivants à 5 ans après exérèse et CHIP, puis de déterminer le fait que le principal facteur de succès soit une exérèse macroscopique complète de la carcinose. Une étude publiée en 2003 par l'équipe de Zoetmulder AN, dans le très prestigieux Journal of Clinical Oncology vient de confirmer les études de phase II et apporte une première démonstration de l'intérêt de la CHIP (niveau II de preuve). Cette étude a randomisé 105 patients de 1998 à 2001 entre une chimiothérapie palliative (LV5FU) et une chirurgie (parfois incomplète) avec CHIP par Mitomycine C pendant 90 minutes puis la même chimiothérapie en systémique. Le bras avec CHIP a présenté une mortalité de 8%. Après un suivit de 21 mois, la survie médiane a été de 12 mois dans le bras standard versus 21 mois dans le bras CHIP (p=0.032). Ces résultats confirment la dizaine de séries publiées rapportant des survies médianes allant de 12 à 40 mois (étude réalisée par Sugarbaker PH portant sur 115 patients) après CHIP par Mitomycine C. Nous avons très récemment publié des résultats d'une étude de phase II n'incluant que des exérèses RI, avec une CHIP par de l'Oxaliplatine et non de la Mitomycine. Cette étude qui a porté sur 24 patients a fourni une survie estimée à 3 ans en Kaplan-Meier de 65%. Cette survie est la plus élevée jamais rapportée dans le traitement de carcinose colorectale, laissant espérer que des progrès sont a venir dans les modalités techniques des CHIP.

Introduction : La Nétrine 4 (N4), connue pour son rôle dans le guidage axonal, est un répresseur de l'angiogenèse tumorale. Des modèles murins de greffe caecale (GC) et de métastase hépatique (MH) orthotopiques ont été utilisés pour étudier la relation entre l'effet de la Nétrine 4 sur la néo-angiogenèse tumorale et le flux dans les artères à destinée digestive ainsi que son influence sur la croissance tumorale et le potentiel métastatique.
Matériels et Méthodes : Une lignée cellulaire d'un cancer colique humain, LS174 (WT, exprimant faiblement N4) et une lignée LS174 transfectée et surexprimant la N4 ont été injectées soit en sous cutané (sc), soit en intra-splénique (modèle de MH). Les tumeurs obtenues en sc sont greffés sur le caecum. La résection de la tumeur caecale est pratiquée à J8 puis les souris sont surveillées et sacrifiées à J70. Dans le modèle de MH, les souris sont sacrifiées à J30. La néo-angiogenèse tumorale est alors analysée et les vitesses circulatoires mesurées par écho-doppler.
Résultats :Les souris N4 présentaient moins de MH que les souris WT avec 33% (n=3) vs. 90% (n=11); p=0,003. Les souris N4 avaient des vitesses circulatoires dans l'artère hépatique (AH) abaissées (15.8±2.7 vs 21.8±4.3 cm.s-1, p<0.01); celles dans l'artère mésentérique supérieure n'étant pas modifiées. Dans le modèle de GC, le volume moyen de la pièce était de 62mm3 dans le groupe N4 (n=27) contre 144mm3 dans le groupe WT (n=21) avec p<0,0001. Toutes les souris N4 étaient guéries après résection chirurgicale contre 64% dans le groupe WT (récidive locale n=4, MH n=1), p= 0,01.
Conclusion : Dans ces modèles de cancers coliques humains, l'action anti-tumorale de la Nétrine 4, illustrée par la diminution de la croissance des tumeurs primaires et secondaires ainsi que par la baisse du taux de récidive après colectomie, est associée à une action anti-angiogénique confirmée par la normalisation du flux dans l'AH. Ces résultats permettent d'envisager la Nétrine 4 comme une nouvelle thérapie ciblée pour le traitement du cancer du colon, y compris en adjuvant après colectomie.

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L’étude des ganglions sentinelles permet en chirurgie digestive d’identifier un drainage lymphatique spécifique de la tumeur et ainsi d’orienter dans certains cas le curage pour préserver un axe vasculaire et épargner une partie du tube digestif restant ou de recentrer le curage. Cette technique de cartographie lymphatique s’applique à tous les cancers digestifs et devrait être maîtrisée des chirurgiens oncologues. De façon associée, la détection d’un groupe de ganglions, dit « ganglions sentinelles » peut être réalisé et ces ganglions analysés en peropératoire selon diverses technologies de biologie. Si le cas du patient a été discuté au préalable, en RCP, il est possible pour un cancer du côlon de mettre en place un boitier de perfusion sous-cutané lors de l’anesthésie générale de la colectomie. Cette information peropératoire va permettre de débuter plus tôt la chimiothérapie postopératoire, améliorant peut être le pronostic de ce patient. Enfin, une troisième application potentielle du ganglion sentinelle est le fait de conduire une analyse exhaustive des seuls ganglions sentinelles pour essayer de détecter un envahissement ganglionnaire qui en analyse simple des ganglions n’aurait pas été détecté. Cette démarche a été évaluée et testée, mais aujourd’hui peut ou pas utilisée du fait d’une balance coût / bénéfice peu concluante. Toutefois, cette analyse permet d’upgrader plus de 10% des tumeurs évaluées N0 en N+ et de discuter une chimiothérapie postopératoire.