Séances ordinaires

De 1986 à 1994, 14 patients (10 hommes et 4 femmes) ont subi une pelvectomie totale pour un adénocarcinome du rectum non métastatique. Il s’agissait 6 fois de cancer du rectum localement avancé et 8 fois de récidive loco-régionale. Tous les patients présentaient des troubles fonctionnels majeurs et invalidants. Il n’y a pas eu de mortalité opératoire. La survie moyenne sans récidive est de 12 mois (2 à 18 mois). La survie globale moyenne est de 24,5 mois (12 à 48 mois). La pelvectomie totale semble avoir certaines indications, en particulier chez les patients présentant des tumeurs centro-pelviennes non métastatiques et dont la symptomatologie fonctionnelle est invalidante. Cette intervention permet d’obtenir un contrôle local de la tumeur et améliore la qualité de survie de ces patients.

Le pronostic à court terme des carcinoses péritonéales, dont le traitement classique est la chimiothérapie systémique, est très sombre (médiane de survie de 6 mois). Le but de cette étude prospective de phase II portant sur 54 malades était d’évaluer l’efficacité du traitement des carcinoses péritonéales par exérèse macroscopique complète de la carcinose et chimiothérapie intra-péritonéale post-opératoire immédiate.

Quand une résection hépatique large est nécessaire, l’embolisation pré-opératoire des branches portales du foie tumoral permet d’hypertrophier le futur foie restant (FFR). Dans notre expérience, en 1 mois, le FFR a augmenté en moyenne de 92%. La tolérance de la procédure est excellente (hospitalisation de 48 h). Cette méthode permet d’élargir les indications de la chirurgie d’exérèse hépatique.

Les pseudomyxomes du péritoine (PP), encore parfois appelés " maladie gélatineuse du péritoine ", regroupent un spectre de lésions péritonéales caractérisées par l'accumulation d'une grande quantité du mucus accompagnée d'une quantité très variable de cellules épithéliales. En effet, on distingue les " vrais " pseudomyxomes du péritoine qui sont définis par la présence de flaques de mucus extracellulaire ne comportant quasiment pas de cellules épithéliales identifiables ou comportant de très rares cellules épithéliales cylindriques mucosécrétantes bien différenciées bordant les flaques de mucus. Ces deux présentations sont aujourd'hui regroupées sous la dénomination d'adénomucinose péritonéale disséminée (AMPD) proposée par Brigitte M. RONNETT. Ces adénomucinoses péritonéales disséminées ont souvent un point de départ appendiculaire sous la forme d'un adénome mucineux appendiculaire rompu (mucocèle appendiculaire rompu). Lorsque les atypies cellulaires deviennent importantes avec présence de pluristratification, de touffes de cellules desquamant dans les flaques de mucus, de formations cribriformes, on est en présence d'une carcinose péritonéale mucineuse (CPM). Ces lésions malignes sont regroupées dans les " CPM avec aspect intermédiaire " lorsque la majorité des lésions correspond à un tableau d'AMPD mais avec présence de rares secteurs de carcinome mucineux bien différencié. La lésion initiale, lorsqu'elle est retrouvée, correspond alors souvent à un adénocarcinome mucineux bien différencié de l'appendice ou plus rarement du grêle, souvent associé à un adénome mucineux appendiculaire ou du grêle. Le deuxième tableau rencontré est celui de la " CPM avec aspect discordant " caractérisée par des lésions péritonéales d'adénocarcinome mucineux comportant souvent des cellules en bague à chaton mais dont la lésion initiale correspond à un adénome mucineux de l'appendice avec dysplasie de haut grade ou éventuellement carcinome intra-muqueux (mais sans véritable carcinome infiltrant retrouvé dans la lésion initiale). Restent les véritables carcinoses péritonéales des adénocarcinomes mucineux d'origine digestive mais qui sont caractérisées par la présence fréquente de métastases ganglionnaires et/ou hépatiques. En effet, la classification proposée par RONNETT a permis de mieux cerner cette pathologie péritonéale très particulière qui se rapproche des lésions frontières (borderline) à malignité loco-régionale. Les péritonectomies multiples ont permis de mieux caractériser sur le plan histologique ces lésions particulières à localisation péritonéale. De plus, le traitement homogène de ces patients permettra d'en mieux préciser le pronostic en fonction du grade histologique. Les différentes formes histologiques de ces tumeurs particulières seront présentées et discutées en fonction des résultats des séries de l'Institut Gustave Roussy.

La carcinose péritonéale est un mode de dissémination des cancers coliques et rectaux distinct des processus métastatiques. Du fait de son très mauvais pronostic, encore limité à moins de douze mois malgré les chimiothérapies les plus récentes, la carcinose est inclus dans les stades M de la classification TNM. Mais cette évolution du cancer est dans près de 30% des cas isolée. Par contre une exérèse chirurgicale d'une carcinose ne peut pas être complète, elle reste au mieux de type R1, avec une maladie résiduelle microscopique. C'est pour traiter cette maladie résiduelle que la CHIP a été proposée. Les premiers résultats de la littérature ont permis de rapporter des survivants à 5 ans après exérèse et CHIP, puis de déterminer le fait que le principal facteur de succès soit une exérèse macroscopique complète de la carcinose. Une étude publiée en 2003 par l'équipe de Zoetmulder AN, dans le très prestigieux Journal of Clinical Oncology vient de confirmer les études de phase II et apporte une première démonstration de l'intérêt de la CHIP (niveau II de preuve). Cette étude a randomisé 105 patients de 1998 à 2001 entre une chimiothérapie palliative (LV5FU) et une chirurgie (parfois incomplète) avec CHIP par Mitomycine C pendant 90 minutes puis la même chimiothérapie en systémique. Le bras avec CHIP a présenté une mortalité de 8%. Après un suivit de 21 mois, la survie médiane a été de 12 mois dans le bras standard versus 21 mois dans le bras CHIP (p=0.032). Ces résultats confirment la dizaine de séries publiées rapportant des survies médianes allant de 12 à 40 mois (étude réalisée par Sugarbaker PH portant sur 115 patients) après CHIP par Mitomycine C. Nous avons très récemment publié des résultats d'une étude de phase II n'incluant que des exérèses RI, avec une CHIP par de l'Oxaliplatine et non de la Mitomycine. Cette étude qui a porté sur 24 patients a fourni une survie estimée à 3 ans en Kaplan-Meier de 65%. Cette survie est la plus élevée jamais rapportée dans le traitement de carcinose colorectale, laissant espérer que des progrès sont a venir dans les modalités techniques des CHIP.

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