Séances ordinaires

La chirurgie de la crosse aortique est complexe et grevée d'une morbi-mortalité élevée. Depuis 1972, 233 interventions (44,2 % urgentes) ont été effectuées chez des patients d'âge moyen 56,8 ans, dont 15,9 % de Marfan et 16,7 % de redux. L'anévrysme était disséquant dans 68,8 % des cas (65 chroniques, 95 aigus), non disséquant dans 31,2 % des cas. Le remplacement de la crosse a été antérieur dans 76,4 % des cas, postérieur dans 7,6 %, total dans 13,7 % ou ventral dans 3,9 %, avec une mortalité opératoire de 15,9 %. Les facteurs de risque ont été : l'âge supérieur à 70 ans, la classe NYHA 4 et un état de choc préopératoire. La médiane de survie a été de 9,2 ans avec une survie actuarielle de 68,5 %, 45,1 % et 17,2 % à 5, 10 et 15 ans. La mortalité tardive a été d'origine cardiovasculaire en cas de Marfan et de dissections aiguës.

L'assistance circulatoire en attente de transplantation a atteint un degré certain de maturité. Les nouvelles techniques favorisent la miniaturisation et l'implantation totale afin d'améliorer l'autonomie et la qualité de vie des patients. Le but final est l'implantation définitive en alternative à la transplantation.

Le robot télémanipulateur Da Vinci (d'Intuitive) grâce à une vision stéréoscopique tridimensionnelle, une manipulation originale de l'endoscope et la présence d'instruments intracorporels à 7 degrés de liberté, permet la confection d'anastomoses microchirurgicales. Ces capacités conduisent à une évolution totalement endoscopique de la chirurgie coronaire, actuellement limitée à la revascularisation du réseau interventriculaire antérieur, mais bientôt possible dans tous les territoires.

Grâce aux progrès des appareils de circulation extra-corporelle
(oxygénateurs performants, canules percutanées), il est possible,
grâce à l’unité mobile de réanimation, d’amener l’assistance circulatoire
au chevet du malade, qu’il soit en réanimation ou en salle de
cathétérisme, afin de rétablir une hémodynamique précaire. Cette
technique s’adresse aux défaillances cardiaques suraiguës : myocardites,
intoxications médicamenteuses, infarctus du myocarde en
phase aiguë, arrêts cardiaques, etc. Chez ces malades en choc, le
transport est délétère. A l’inverse, une fois stabilisés sur place, ces
malades peuvent être transférés en chirurgie pour la suite de la prise
en charge : chirurgie conventionnelle ou plus souvent sevrage en
cas de récupération de la fonction myocardique, voire assistance
circulatoire de longue durée avec d’autres types de machines et/ou
transplantation cardiaque. Depuis 2002, sur 257 patients traités par
assistance circulatoire, 70 ont bénéficiés de l’unité mobile UMAC
pour une prise en charge à distance dans différents hôpitaux de la
région parisienne par l’équipe de La Pitié. Plus de 40 % de ces
patients, autrement condamnés ont été soit sevrés de l’assistance,
soit assistés à long terme, soit transplantés.

Interest of the Mobile Unit of Cardiac Assistance (MUCA) in Critical Haemodynamic circumstances

Thanks to the improvement of extracorporeal circulation devices
(new oxygenators, percutaneous canulas), it is now possible to
bring cardiac support to the patient’s bedside in the intensive care
unit, or in the catheterism room. It allows stabilization of compromised
haemodynamic conditions. The indications are myocarditis,
poisonings with different medications, acute myocardial infarction,
cardiac arrest. After haemodynamic stabilization, the patient can be
transferred to the surgical unit for further management: classical
cardiac surgery, weaning of the circulatory support in case of myocardial
recovery, bridge to long term cardiac assistance with other
devices, and heart transplantation. Since 2002, out of 257 patients
treated with mechanical circulatory assistance by the cardiac surgery
team of La Pitié hospital, 70 patients were managed in different
hospitals in the Paris region with the help of the mobile unit MUCA.
More than 40% of these very ill patients either were weaned of
the support, or were treated by long-term cardiac assistance, or
received a cardiac transplant.

Véritable problème de santé publique, touchant plus de 3 millions de personnes en Europe, augmentant exponentiellement avec l’âge, l’arythmie complète par fibrillation auriculaire (FA) est également un problème de santé individuelle avec son cortège de symptômes désagréables, ses risques d’accident vasculaire systémique, de poussée d’insuffisance cardiaque et finalement sa mortalité propre non négligeable. La chirurgie a une place historique, actuelle, et probablement croissante dans cette pathologie. Historiquement les chirurgiens ont décrit à la fois des modèles animaux, des concepts physiopathologiques et finalement des techniques pour traiter au sens de supprimer la FA afin de restaurer un rythme régulier sinusal avec activité mécanique des oreillettes. Parmi ces interventions, la plus courante et la plus efficace dite Cox-Maze III donne des résultats remarquables à long terme avec plus de 90 % d’absence de FA à 15 ans. Mais cette intervention impose une sternotomie et une circulation extra-corporelle souvent difficile à faire accepter par le patient si on ne l’opère que pour cela. En France cette intervention n’a été pratiquée qu’en association à un autre geste de chirurgie cardiaque. En 1998 l’équipe d’électrophysiologie de Bordeaux publie de remarquables résultats sur une technique endocavitaire dite d’ablation des veines pulmonaires par radiofréquence pour certaines FA paroxystiques. C’est le point de départ d’un formidable développement médical et technologique du traitement endocavitaire mais également épicardique (donc chirurgical) de la FA. Deux directions sont prises : la description de nouvelles lignes d’ablation copiant le Cox-Maze en le simplifiant et l’utilisation de nouvelles sources d’énergie comme les ultrasons focalisés ou le froid intense (cryo). Ces développements ont permis de généraliser le traitement de la FA au cours d’un autre geste de chirurgie cardiaque par sternotomie avec ou sans CEC : cadre dit de la chirurgie combinée. Aujourd'hui ce traitement associé fait partie intégrante et quasi systématique de l'intervention si le patient est en FA ou a des antécédents de FA paroxystique. Les techniques endocavitaires montrent actuellement leurs limites et la chirurgie apparaît de plus en plus comme une technique facilement utilisable dans le traitement de la FA isolée (Lone FA) par des techniques mini invasives. Dans un futur très proche des dispositifs semi-automatiques et mini-invasifs de détection des ganglions parasympathiques et d’occlusion de l’auricule gauche, source principale des thrombus de l’oreillette gauche viendront compléter cet arsenal. La chirurgie évolue dans ses techniques mais également ses concepts : l’ulcère de l’estomac est de moins en moins chirurgical, la fibrillation auriculaire semble l’être de plus en plus.

La miniaturisation et la fiabilité des nouveaux systèmes d’assistance circulatoire permettent d’envisager une prise en charge différente des malades actuellement en grande insuffisance cardiaque terminale. La simplicité d’utilisation ainsi que l’autonomie de ces nouvelles machines autorise aisément leur prise en charge par le malade lui-même, et permet ainsi un retour à domicile avec une qualité de vie proche de la normale (vie courante, travail, voyages…). Il est ainsi possible d’attendre sereinement l’évolution sous assistance en dehors de l’hôpital et d’envisager les différentes options possibles en fonction des pathologies : récupération myocardique et sevrage, pont à la transplantation ou au contraire assistance de longue durée en cas de contre indication à la transplantation. Cette approche est plus particulièrement envisageable avec les pompes à débit continu mono ventriculaire gauche les plus récentes. Par ailleurs des progrès sont également intervenus dans les systèmes utilisés à la phase aiguë parfois au lit du malade, tels que les ECMO. Cet éventail de machines permet de proposer ainsi un traitement optimal et adapté à un nombre croissant d’insuffisants cardiaques en phase terminale.