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La chirurgie de la crosse aortique est complexe et grevée d'une morbi-mortalité élevée. Depuis 1972, 233 interventions (44,2 % urgentes) ont été effectuées chez des patients d'âge moyen 56,8 ans, dont 15,9 % de Marfan et 16,7 % de redux. L'anévrysme était disséquant dans 68,8 % des cas (65 chroniques, 95 aigus), non disséquant dans 31,2 % des cas. Le remplacement de la crosse a été antérieur dans 76,4 % des cas, postérieur dans 7,6 %, total dans 13,7 % ou ventral dans 3,9 %, avec une mortalité opératoire de 15,9 %. Les facteurs de risque ont été : l'âge supérieur à 70 ans, la classe NYHA 4 et un état de choc préopératoire. La médiane de survie a été de 9,2 ans avec une survie actuarielle de 68,5 %, 45,1 % et 17,2 % à 5, 10 et 15 ans. La mortalité tardive a été d'origine cardiovasculaire en cas de Marfan et de dissections aiguës.
L'assistance circulatoire en attente de transplantation a atteint un degré certain de maturité. Les nouvelles techniques favorisent la miniaturisation et l'implantation totale afin d'améliorer l'autonomie et la qualité de vie des patients. Le but final est l'implantation définitive en alternative à la transplantation.
Le robot télémanipulateur Da Vinci (d'Intuitive) grâce à une vision stéréoscopique tridimensionnelle, une manipulation originale de l'endoscope et la présence d'instruments intracorporels à 7 degrés de liberté, permet la confection d'anastomoses microchirurgicales. Ces capacités conduisent à une évolution totalement endoscopique de la chirurgie coronaire, actuellement limitée à la revascularisation du réseau interventriculaire antérieur, mais bientôt possible dans tous les territoires.
Apport de l’Unité Mobile d’Assistance Circulatoire (UMAC) dans les situations hémodynamiques d’urgence extrême. Interest of the Mobile Unit of Cardiac Assistance (MUCA) in Critical Haemodynamic circumstances
Grâce aux progrès des appareils de circulation extra-corporelle (oxygénateurs performants, canules percutanées), il est possible, grâce à l’unité mobile de réanimation, d’amener l’assistance circulatoire au chevet du malade, qu’il soit en réanimation ou en salle de cathétérisme, afin de rétablir une hémodynamique précaire. Cette technique s’adresse aux défaillances cardiaques suraiguës : myocardites, intoxications médicamenteuses, infarctus du myocarde en phase aiguë, arrêts cardiaques, etc. Chez ces malades en choc, le transport est délétère. A l’inverse, une fois stabilisés sur place, ces malades peuvent être transférés en chirurgie pour la suite de la prise en charge : chirurgie conventionnelle ou plus souvent sevrage en cas de récupération de la fonction myocardique, voire assistance circulatoire de longue durée avec d’autres types de machines et/ou transplantation cardiaque. Depuis 2002, sur 257 patients traités par assistance circulatoire, 70 ont bénéficiés de l’unité mobile UMAC pour une prise en charge à distance dans différents hôpitaux de la région parisienne par l’équipe de La Pitié. Plus de 40 % de ces patients, autrement condamnés ont été soit sevrés de l’assistance, soit assistés à long terme, soit transplantés.
Interest of the Mobile Unit of Cardiac Assistance (MUCA) in Critical Haemodynamic circumstances
Thanks to the improvement of extracorporeal circulation devices (new oxygenators, percutaneous canulas), it is now possible to bring cardiac support to the patient’s bedside in the intensive care unit, or in the catheterism room. It allows stabilization of compromised haemodynamic conditions. The indications are myocarditis, poisonings with different medications, acute myocardial infarction, cardiac arrest. After haemodynamic stabilization, the patient can be transferred to the surgical unit for further management: classical cardiac surgery, weaning of the circulatory support in case of myocardial recovery, bridge to long term cardiac assistance with other devices, and heart transplantation. Since 2002, out of 257 patients treated with mechanical circulatory assistance by the cardiac surgery team of La Pitié hospital, 70 patients were managed in different hospitals in the Paris region with the help of the mobile unit MUCA. More than 40% of these very ill patients either were weaned of the support, or were treated by long-term cardiac assistance, or received a cardiac transplant.
La miniaturisation et la fiabilité des nouveaux systèmes d’assistance circulatoire permettent d’envisager une prise en charge différente des malades actuellement en grande insuffisance cardiaque terminale. La simplicité d’utilisation ainsi que l’autonomie de ces nouvelles machines autorise aisément leur prise en charge par le malade lui-même, et permet ainsi un retour à domicile avec une qualité de vie proche de la normale (vie courante, travail, voyages…). Il est ainsi possible d’attendre sereinement l’évolution sous assistance en dehors de l’hôpital et d’envisager les différentes options possibles en fonction des pathologies : récupération myocardique et sevrage, pont à la transplantation ou au contraire assistance de longue durée en cas de contre indication à la transplantation. Cette approche est plus particulièrement envisageable avec les pompes à débit continu mono ventriculaire gauche les plus récentes. Par ailleurs des progrès sont également intervenus dans les systèmes utilisés à la phase aiguë parfois au lit du malade, tels que les ECMO. Cet éventail de machines permet de proposer ainsi un traitement optimal et adapté à un nombre croissant d’insuffisants cardiaques en phase terminale.
L’ECMO est devenue l’assistance circulatoire utilisée de première intention chez les patients présentant un choc cardiogénique sévère. Le principal avantage de ce système est de pouvoir être implantée au niveaux des vaisseaux fémoraux ce qui a comme corolaire de pouvoir être posé rapidement, au lit du patient, sans le déplacer au bloc opératoire. Le second avantage est le faible coût de l’ECMO dont le prix est de 30 à 40 fois inférieur par rapport aux systèmes de longue durée, ce qui permet de l’utiliser même dans des situations où le potentiel de survie est faible. Tous ces éléments confèrent à l’ECMO un rapport « rapidité d’implantation/ agressivité » très favorable. En tant que support circulatoire, l’ECMO peut être utilisée dans toutes les situations d’insuffisance cardiaque aigue. Les situations les plus favorables sont les myocardites ainsi que les intoxications médicamenteuses car malgré le potentiel létal à très court terme, elles sont associées à des récupérations rapides et souvent ad integrum de la fonction ventriculaire. Les chocs cardiogéniques post-infarctus constituent le groupe numériquement le plus important. Dans cette situation l’association à un ballon de contre-pulsion semble bénéfique avec une survie de l’ordre de 70%. Dans le cadre des décompensations aigues d’insuffisance cardiaque chronique, l’ECMO peut permettre de stabiliser le patient pour le transplanter ou l’implanter secondairement avec une assistance de longue durée. Les arrêts cardiaques réfractaires constituent le group le plus difficile. Enfin, l’ECMO est aussi utilisée en postopératoire de chirurgie cardiaque, notamment après transplantation dans les cas de défaillance primaire de greffon pour permettre à ce dernier de s’adapter à ses nouvelles conditions de charge.
ACADEMIE NATIONALE DE CHIRURGIE
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