Séances ordinaires

La dissection de l’artère mammaire interne par la vidéo-thoracoscopie et l’implantation de ce greffon artériel sur l’artère interventriculaire antérieure par une mini-thoracotomie antérieure à coeur battant est une solution séduisante pour revasculariser le territoire antérieur du ventricule gauche. Les auteurs apportent leur technique originale et l’expérience des 25 premiers patients.

La chirurgie de la crosse aortique est complexe et grevée d'une morbi-mortalité élevée. Depuis 1972, 233 interventions (44,2 % urgentes) ont été effectuées chez des patients d'âge moyen 56,8 ans, dont 15,9 % de Marfan et 16,7 % de redux. L'anévrysme était disséquant dans 68,8 % des cas (65 chroniques, 95 aigus), non disséquant dans 31,2 % des cas. Le remplacement de la crosse a été antérieur dans 76,4 % des cas, postérieur dans 7,6 %, total dans 13,7 % ou ventral dans 3,9 %, avec une mortalité opératoire de 15,9 %. Les facteurs de risque ont été : l'âge supérieur à 70 ans, la classe NYHA 4 et un état de choc préopératoire. La médiane de survie a été de 9,2 ans avec une survie actuarielle de 68,5 %, 45,1 % et 17,2 % à 5, 10 et 15 ans. La mortalité tardive a été d'origine cardiovasculaire en cas de Marfan et de dissections aiguës.

L'assistance circulatoire en attente de transplantation a atteint un degré certain de maturité. Les nouvelles techniques favorisent la miniaturisation et l'implantation totale afin d'améliorer l'autonomie et la qualité de vie des patients. Le but final est l'implantation définitive en alternative à la transplantation.

La miniaturisation et la fiabilité des nouveaux systèmes d’assistance circulatoire permettent d’envisager une prise en charge différente des malades actuellement en grande insuffisance cardiaque terminale. La simplicité d’utilisation ainsi que l’autonomie de ces nouvelles machines autorise aisément leur prise en charge par le malade lui-même, et permet ainsi un retour à domicile avec une qualité de vie proche de la normale (vie courante, travail, voyages…). Il est ainsi possible d’attendre sereinement l’évolution sous assistance en dehors de l’hôpital et d’envisager les différentes options possibles en fonction des pathologies : récupération myocardique et sevrage, pont à la transplantation ou au contraire assistance de longue durée en cas de contre indication à la transplantation. Cette approche est plus particulièrement envisageable avec les pompes à débit continu mono ventriculaire gauche les plus récentes. Par ailleurs des progrès sont également intervenus dans les systèmes utilisés à la phase aiguë parfois au lit du malade, tels que les ECMO. Cet éventail de machines permet de proposer ainsi un traitement optimal et adapté à un nombre croissant d’insuffisants cardiaques en phase terminale.

En matière de chirurgie valvulaire, une place croissante est faite à la conservation valvulaire et aux techniques de réparation.
Tout d’abord pour la valve Mitrale, la plastie mitrale s’est dotée de nouvelles solutions techniques afin de traiter les lésions valvulaires complexes touchant les deux feuillets, dans un contexte de maladie dystrophique ou d’endocardite. L’utilisation large de néo-cordages en Goretex permet ainsi de traiter de façon aisée des atteintes valvulaire autrefois non réparables.
Au niveau de la valve aortique, le traitement préventif des dilatations de l’aorte s’adresse à des malades dont la valve aortique est indemne de fuite. Les interventions de remplacement de l’aorte ascendante avec réimplantation des artères coronaires qu’il s’agisse de l’intervention de Yacoub ou de Tiron David, ne sont pas exempte de complications, la technique dite de « Rama » essaye de combiner les avantages des deux techniques précédentes. L’expérience acquise permet également de conserver et de traiter les valves aortiques bicuspides. A l’aide de courts films chirurgicaux ces différentes techniques seront décrites.