Séances ordinaires

La dissection de l’artère mammaire interne par la vidéo-thoracoscopie et l’implantation de ce greffon artériel sur l’artère interventriculaire antérieure par une mini-thoracotomie antérieure à coeur battant est une solution séduisante pour revasculariser le territoire antérieur du ventricule gauche. Les auteurs apportent leur technique originale et l’expérience des 25 premiers patients.

La chirurgie du rachis vidéo-assistée a pris son essor en 1990 bénéficiant de l’expérience des chirurgiens viscéraux utilisant la laparoscopie puis des chirurgiens thoraciques utilisant la médiastinoscopie et la thoracoscopie. Après une première étude expérimentale sur animal, permettant d’adapter le matériel et d’apprécier la stratégie des micro-abords, les auteurs ont utilisé la thoracoscopie chez l’homme depuis 1994. Les indications sont discutées : d’abord réalisée pour des biopsies de tumeurs du rachis et des évacuations d’abcès para-vertébraux puis pour des excisions discales antérieures, elles sont actuellement utilisées pour des arthrodèses thoraciques ou thoraco-lombaires avec ou sans matériel d’ostéosynthèse. Les contre indications à la chirurgie du rachis thoracique sous endoscopie sont les adhérences et symphyses pleuro-pulmonaires, l’insuffisance respiratoire sévère, l’impossibilité d’obtenir et de supporter une ventilation monopulmonaire et l’impossibilité d’exclusion pulmonaire momentanée. Les résultats préliminaires sont discutés et ont permis, grâce à un passage de l’étude animale à la pratique clinique, une diminution sensible de la courbe d’apprentissage et des complications décrites dans la littérature. Grâce à ses avantages sur la thoracotomie conventionnelle, cette chirurgie moins invasive est promise à un bel avenir en particulier sur la libération antérieure des grandes déformations du rachis ainsi que sur les rachis traumatiques. Elle s’inscrit dans le sens d’une réduction du coût de la Santé.

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Le succès de l’implantation de valves aortiques par voie percutanée a conduit à envisager l’implantation de valves mitrales par cathétérisme.
Aujourd’hui l’expérience clinique est beaucoup plus limitée pour la mitrale que pour l’aorte et est essentiellement composée d’implantations valvulaires pour dégénérescence de bio-prothèse ou d’annuloplastie. Le registre mondial fait état de 400 cas. Ces implantations sont réalisées le plus souvent par voie trans-apicale mais aussi par voie trans-septale. Cette expérience préliminaire, effectuée chez des patients à très haut risque pour la chirurgie ou inopérables, suggère que la technique est faisable. La sécurité paraît acceptable. L’efficacité est bonne en dehors de l’implantation de valves de petit calibre. Enfin le suivi est encore trop limité pour qu’il soit possible de parler de résultats à long terme.
En dehors de cela, quelques implantations (environ 50) ont été effectuées sur des valvulopathies mitrales natives. La mortalité des premiers cas a été très élevée, plus en raison de l’état clinique précaire des patients que la technologie elle-même. Ces résultats très préliminaires suggèrent que les défis pour le futur seront : le positionnement, la fixation de ces prothèses, leur sécurité en terme de fuite para-valvulaire, de risque d’obstruction de la chambre de chasse ventriculaire, les thromboses, et enfin bien sûr la durabilité.
Finalement une quarantaine de cas d’implantation de prothèses, habituellement utilisées pour l’implantation aortique, ont été faites chez des patients présentant des calcifications massives de l’anneau mitral. Là aussi les résultats sont très préliminaires et font état de difficultés techniques importantes et d’une mortalité très élevée (40%) probablement due à la sévérité de l’état clinique des patients et à une mauvaise sélection.
En conclusion, l’expérience actuelle de l’implantation de prothèses mitrales par voie percutanée suggère qu’après échec des techniques chirurgicales la voie percutanée est faisable et donne des résultats prometteurs mais encore à évaluer. L’implantation de prothèses sur valves natives est à ses balbutiements mais constituera sans doute un appoint intéressant aux techniques de réparation valvulaire mitrale percutanée.

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Les débuts de la chirurgie cardiaque ont été confrontés au problème majeur de pouvoir traiter un organe mobile, nécessaire immédiatement à la vie, sans avoir d’impact sur le reste de l’organisme.
Les progrès de la circulation extracorporelle et de la protection myocardique ont permis de réaliser en toute sécurité des techniques chirurgicales complexes de réparation, remplacement ou de reconstruction d’une partie ou de l’ensemble des éléments constituant la structure cardiaque. Les techniques percutanées ont également progressé rapidement ces dernières années pour se substituer dans certains cas à la chirurgie classique dans la mise en place d’implants.
Les interactions entre des implants non organiques et la matière vivante ont nécessité l’adjonction de traitements antiagrégants plaquettaire et anticoagulants.
Pour y remédier partiellement, la chirurgie valvulaire a franchi des étapes stratégiques déterminantes pour réduire les problèmes liés aux interactions sang-prothèse. La conception des bioprothèses et surtout les techniques de réparation valvulaire ont ainsi limité les contraintes et risques de ces traitements anticoagulants.
La chirurgie coronaire a également vu ses indications se modifier avec l’avènement de l’angioplastie coronaire. Les stents coronaires obtenant des résultats satisfaisants en comparaison aux pontages aorto-coronariens veineux classiques, le chirurgien cardiaque a du évoluer et modifier ses techniques. Les reconstructions du réseau coronaire par les artères mammaires internes, à défaut de prothèses vasculaires de petit calibre réendothélialisées, sont devenues une option de choix pour le traitement des formes avancées de la maladie coronaire.
Aux traitements médicamenteux classiques de l’insuffisance cardiaque terminale, certains traitements invasifs ont été proposés. Ainsi de nombreuses techniques allant de la transplantation cardiaque au ventricule ou cœur artificiel se sont imposées grâce à l’ingénierie et aux progrès médicamenteux tels que l’immunosuppression. Les difficultés d’approvisionnement en greffons cardiaques et les contraintes techniques et médicales des cœurs artificiels font qu’une grande proportion des malades insuffisants cardiaques ne peut encore être traitée. De nombreuses alternatives à ces traitements chirurgicaux de l’insuffisance cardiaque ont été proposées allant de la cardio-stimulation aux cellules souches et thérapie génique.
Ces avancées scientifiques, techniques et technologiques, extrêmement rapides, symbiose entre l’inerte et le vivant, ont déjà modifié en l’espace d’un demi-siècle les résultats de la chirurgie cardiaque. La connaissance du génome et l’apport des nanotechnologies, des biotechnologies et de l’informatique permettront certainement les 50 prochaines années de concevoir une chirurgie cardiaque complétement différente de celle que nous connaissons actuellement.

Commentateur : Bertrand GOUDOT (Paris)