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Les auteurs présentent leur expérience de 14 années dans le traitement local des métastases vertébrales par vertébroplastie. Méthode. Cette série consécutive et rétrospective de 982 vertébroplasties a été réalisée sur 803 patients (dont 518 femmes), âgés de 58 ans en moyenne, ayant des métastases vertébrales. Le cancer initial était d’origine mammaire dans 43,3 % des cas. Les vertébroplasties ont été réalisées pour stabilisation vertébrale et/ou à visée antalgique. Au total 2 168 corps vertébraux ont été traités au cours de ces procédures. Durant la procédure, une à six vertèbres ont été traitées dans le même temps opératoire. Les localisations étaient thoraciques dans 50,4 % des cas, lombaires dans 38,5 %, cervicales dans 10,2 % et sacrées dans 1 %. Les vertèbres ont été traitées, qu’elles soient ostéolytiques, ostéocondensantes ou mixtes et qu’il y ait atteinte ou non du mur postérieur. Les patients avec une compression neurologique médullaire ou radiculaire ont été traités préalablement par radiothérapie et/ou chirurgie. Toutes les procédures ont été réalisées sous guidage scopique. Le ciment utilisé était le polymethylmétacrylate (PMMA). Les patients ont été systématiquement suivis pendant un mois. L’évolution de la douleur a été évaluée sur une échelle visuelle analogique cotée de 0 à 10. Résultats. Un effet antalgique a été observé dans 91,2 % des cas. L’amélioration était complète dans 22,3 % et partielle dans 68,9 % des cas, permettant l’arrêt des opiacés chez 18,9 % des patients qui en prenaient préalablement. Une stabilisation vertébrale définitive a été réalisée par ce geste dans 95 % des cas. Des complications locales ont été observées dans 2,75 % des cas : hématome cervical compressif (0,1 %), radiculalgie (1,6 %), déficit neurologique (0,2 %). Des complications générales ont été observées dans 0,6 % des cas : embolies pulmonaires (sept cas dont trois symptomatiques et l’un fatal), surinfection pulmonaire (un cas), déficit neurologique (deux cas, dont l’un au décours d’une vertébroplastie cervicale qui a conduit au décès du patient). À un mois, la morbimortalité était de 2,2 %. Conclusion. La vertébroplastie est un geste de radiologie interventionnelle très efficace dans la prise en charge des douleurs locales et la stabilisation des vertèbres métastatiques, puisqu’elle permet d’améliorer 91 % des patients, au prix d’une morbimortalité évaluée respectivement à 1,8 % et 0,4 % des cas dès lors qu’elle est réalisée dans une structure de radiologie interventionnelle adaptée. Cette morbimortalité se réduit considérablement avec l’expérience des opérateurs.
Les thérapeutiques interventionnelles percutanées occupent aujourd’hui une place éminente dans la prise en charge de l’ischémie myocardique. L’introduction des endoprothèses coronaires « actives », stents capables de libérer une drogue antimitotique selon une cinétique et une durée programmées, constitue depuis 10 ans un progrès décisif. Grâce au stent « actif », il est devenu possible pour ces thérapeutiques de concurrencer la chirurgie de pontage dans les indications dont elle avait jusqu’ici l’apanage, sténose du tronc commun, sténoses longues des artères coronaires de petit calibre, occlusion chronique, terrain diabétique. Cependant, du fait même de leur mode d’action, ces stents « actifs » ralentissent le processus d’endothélisation de la prothèse. D’où un risque de thrombose tardive du stent, et donc la nécessité d’un traitement anti-agrégant prolongé faisant appel pendant au moins un an à l’association aspirine-clopidogrel. Que surgisse durant cette période une indication opératoire ou la nécessité d’une exploration invasive, et le dilemme entre risque hémorragique et risque thrombotique de l’endoprothèse coronaire ne peut être évité. Il s’agit là d’un véritable problème de Santé publique du fait des 190 000 stents annuels implantés en France au cours des trois dernières années, dont environ 50 % de stents « actifs ».
Radiologie interventionnelle des métastases osseuses Interventional Radiology for Bone Metastases
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La radiologie interventionnelle prend une place de plus en plus importante dans la prise en charge des métastases osseuses. En effet, les différents procédés techniques percutanées qu’elle utilise, ou endovasculaires permettent de traiter de manière simple et sans immobilisation prolongée des patients dont l’état est parfois précaire. Ainsi, la vertébroplastie permet de stabiliser les métastases du corps vertébral, réduisant la douleur et améliorant la qualité de vie des patients. Du fait de son succès, cette technique a été étendue aux métastases du bassin ou des têtes humérales. Si elle entraîne un effet carcinolytique lié à l’hyperthermie dégagée lors de la polymérisation du ciment, la technique de radiofréquence qui, dans certains cas, peut lui être associée permet, par un moyen d’introduction percutané, une destruction tumorale complète par hyperthermie et tend à remplacer les anciennes techniques de destruction par alcoolisation. En revanche, les techniques endovasculaires ont un intérêt plus limité. L’embolisation préopératoire reste de mise dès lors que l’on doit traiter chirurgicalement une lésion hypervascularisée. Elle est moins utilisée à titre palliatif pour supprimer les douleurs locales car on lui préfère actuellement la chimio-embolisation qui allie à la fois l’antalgie liée à l’embolisation et l’efficacité anti-tumorale d’une chimiothérapie sélective. Ces différents procédés devraient encore se développé dans les prochaines années.
Interventional Radiology for Bone Metastases
Interventional radiology takes a large in the treatment of bone metastases by various techniques, percutaneous or endovascular. Vertebroplasty appears actually as the most important technique for stabilisation of spine metastases as it induces satisfactory stabilisation of the vertebra and offer clear improvement of the quality of life. Due to the success of this technique cementoplasty of other bones, mainly pelvic girdle, largely develop. The heath due to the polymerisation of the cement induce carcinolytic effect but this effect is not as important as that can be created with radiofrequency destruction. This last technique appears actually as the most important development to destroy definitively some bone metastases and replace progressively alcoholic destruction of such lesions. Angiographic techniques appear more confidential but endovascular embolization is very useful to diminish the risk of surgical treatment of hyper vascular metastases. Chemoembolization is actually developped to associate the relief of pain induced by endovascular embolization and the carcinolytic effect obtained by local endovascular chemotherapy. All these techniques should develop largely during the next years.
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Le concept de métastase solitaire est théorique. En effet, les métastases osseuses sont dues à la diffusion sanguine de cellules circulantes qui vont se nicher dans l'os et peuvent rester quiescentes pendant longtemps. Dès l'apparition d'une métastase qu'elle soit unique ou multiple, on sait que d'autres métastases apparaîtront inexorablement dans un délai que l'on ne peut souvent pas évaluer. Quoiqu'il en soit, une métastase unique requiert un traitement particulier, en espérant, et ceci dépendra essentiellement du type histologique du cancer que les autres métastases apparaîtront dans un délai le plus long possible. Si actuellement la plupart des auteurs s'accordent sur la nécessité d'un traitement de type carcinologique, dans tous les cas où il est possible devant une métastase de cancer de la thyroïde, dans tous les autres type de cancer, on aura tendance à préférer un traitement mini invasif assurant à la fois la stabilité osseuse et la destruction, si possible complète, de la lésion. Et ce, d'autant plus que l'espérance de vie est longue et que le cancer est réputé peu sensible au traitement oncologiques généraux. Outre, la nature du cancer, le siège de la lésion rendant différente son accessibilité aux différentes techniques aura une importance capitale. Dans tous les cas, la décision thérapeutique devrait être prise au sein d'une réunion de concertation pluridisciplinaire. L'utilisation des différentes techniques chirurgicales ou mini-invasives va probablement, dans les prochaines années être considérablement modifiée, par le développement de la radiothérapie concentrée par les techniques d'irradiation multiples faisceaux.
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À l’heure actuelle, le traitement local est fondamental pour améliorer le pronostic fonctionnel de patients dont l’espérance de vie s’allonge. Le développement de nouvelles techniques de radiologie interventionnelle durant ces dernières années a permis de modifier considérablement la prise en charge locale de ces métastases. Chaque technique a ses indications propres, dans la prise en charge antalgique, à visée consolidatrice ou carcinologique de la tumeur. Aussi ces indications doivent-elles être discutées au sein de réunions de concertation multidisciplinaires, associant chirurgiens orthopédistes, radiologues interventionnels, radiothérapeutes et oncologues. Lors de traitements non curateurs, cas le plus fréquent, la stratégie thérapeutique dépendra non seulement des possibilités techniques mais également de l’état clinique du patient, de son espérance de vie et de l’objectif recherché, qu’il s’agisse de stabilisation osseuse, de destruction tumorale ou d’effet antalgique simple. L’ensemble de ces techniques nécessite des conditions de réalisation et d’accompagnement du geste percutané adaptées : - un environnement anesthésique, permettant une surveillance étroite per et post-procédure ; - une salle de radiologie interventionnelle conforme aux règles de Radiologie Neuroradiologie ou de l’Interventionnelle (norme ISO 6) avec arceau de scopie, capteur-plan, iso centrique permettant la réalisation rapide de contrôles dans toutes les incidences, en particulier de face et profil, mais également des acquisitions rotationnelles volumiques. Ces conditions permettant un contrôle optimal de la procédure et limitant considérablement le risque de complication. Conclusion : L’apparition et le développement de nouvelles techniques de radiologie interventionnelle, endovasculaires et percutanées, associés à l’amélioration de leur sécurité d’utilisation permettent de traiter plus précocement les métastases osseuses, parfois asymptomatiques et d’améliorer ainsi la qualité de vie à long terme de patients présentant des métastases osseuses.