Séances ordinaires

But de l'étude : Les fistules ano-vaginales ou recto-vaginales basses évoluant sur des terrains pathologiques (radiques, inflammatoires, traumatiques) sont de traitement difficile avec un risque de récidive estimé entre 30 et 40% selon l'étiologie. Le lambeau pédiculé de Martius, modifié par Elkins, et utilisant du tissu sous-cutané adipeux de la grande lèvre interposé entre les réparations vaginales et digestives, est une alternative thérapeutique intéressante. Le but de ce travail était de rapporter notre expérience de l'utilisation de ce lambeau dans le traitement des fistules ano- ou recto-vaginales basses.
Patients et méthode : De janvier 1990 à décembre 2000, 11 patientes d'âge moyen 39 ans (18-64) ont été opérées pour une fistule dont l'origine était la maladie de Crohn (6 cas), la réalisation d'une anastomose iléoanale (3 cas dont 2 recto-colite hémorragique), un traumatisme obstétrical (1 cas), et radique (1 cas).
Résultats : Les suites opératoires immédiates ont été simples. La durée d'hospitalisation était de 6.5 jours (3-11). Deux patientes ont signalé une incontinence minime postopératoire, régressive en 6 et 9 mois après rééducation. Les 11 fistules étaient cicatrisées à 3 mois de l'opération. Deux cas de poussée évolutive ultérieure de maladie de Crohn ont nécessité une proctectomie secondaire. Les autres malades suivies avec un recul moyen de 40 mois ont eu des résultats excellents.
Conclusion : Ces bons résultats devraient encourager l'utilisation du lambeau adipeux sous-cutané de la grande lèvre permettant l'apport de tissus vascularisés dans le traitement des fistules ano ou recto-vaginales complexes. Le principal facteur d'échec a été la poursuite évolutive de la maladie de Crohn.
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TREATMENT OF ANO-OR RECTOVAGINAL FISTULAS USING MODIFIED MARTIUS'S GRAFT.

Aim of the study : Ano- or rectovaginal fistulas occurring during inflammatory bowel disease or following radiotherapy may be difficult to treat and lead to a high rate of recurrence. The use of pedicled graft described by Martius and modified by Elkins can be a valuable procedure since it allows interposition of well-vascularized fat tissue between digestive and vaginal repair. The purpose of our study was to report our experience about the use of modified Martius's graft in the treatment of ano- or recto-vaginal fistulas.
Patients and method : From January 1990 to December 2000, 11 patients with a mean age of 39 years (18-64), underwent a modified Martius's graft procedure. Etiology of fistulas was Crohn's disease (6 cases), ileoanal anastomosis (3 cases), radiotherapy (1case) or obstetrical (1 case).
Results : Postoperative course was uneventful. Mean hospitalization stay was 6.5 days (3-11). Two patients described temporary incontinence and were successfully treated with perineal reeducation in 6 or 9 months following procedure. All the fistulas healed 3 months after this treatment. Two patients presented with a recurrence of Crohn's disease that was treated in both case by proctectomy. With a mean follow up of 40 months, the remaining 7 patients had an excellent result.
Conclusion : These results allow us to propose a wider use of modified Martius's graft in the treatment of ano- or rectovaginal fistulas. Failures of this procedure are always related to evolution or recurrence of Crohn's disease.

Les publications japonaises D'OHHASHI en 1982, puis de ITAÏ en 1986 décrivent des tumeurs kystiques du pancréas avec issue de mucus par la papille (ectasie mucineuse canalaire du pancréas). Ces lésions sont regroupées sous le terme TIPMP par l'OMS en 1996.
Méthodes : De janvier 1994 à mars 2004, nous avons observé 22 cas de TIPMP, chez 16 femmes et 6 hommes. Dans 15 cas, il s'agissait de lésions tumorales malignes révélées par un ictère (7 fois), des douleurs abdominales (3 fois), un amaigrissement (3 fois) et autres manifestations (2 fois). Dans 7 cas, les lésions étaient bénignes, révélées 5 fois par des douleurs, 2 fois elles étaient découvertes fortuitement (échographie). Le diagnostic préopératoire a été TIPMP (7 fois), tumeurs de la tête du pancréas ou des voies biliaires (11 fois), autres (4 fois). L'échographie et le scanner ont été réalisés 19 fois, l'écho-endoscopie 20 fois, la pancréatographie IRM 3 fois. Le traitement a consisté en 22 exérèses pancréatiques : 18 duodénopancréatectomies céphaliques, 3 pancréatectomies gauches, 1 pancréatectomie médiane. Résultats : La mortalité a été nulle dans les formes bénignes. Dans les formes malignes, un décès est survenu à 44 jours non lié à la maladie. 4 décès sont survenus à distance en rapport avec une évolution tumorale (ces 4 patients étaient N+). Dans les formes bénignes, une fistule pancréatique a été d'évolution spontanément favorable. Dans les formes malignes, trois réinterventions précoces ont été imposées pour une hémorragie post-opératoire avec évolution favorable. Dans un quatrième cas, une ponction a été nécessaire à distance pour une collection abcédée. Conclusions : Les TIPMP ne sont plus des affections exceptionnelles, elles représentent 10% des tumeurs kystiques du pancréas. Les examens morphologiques et à visée thérapeutique (pour fixer les limites de l'exérèse) sont essentiellement la pancréatographie IRM et l'écho-endoscopie. En peropératoire, la pancréatoscopie permet également de préciser les limites de cette exérèse. Le pronostic des formes malignes : 70% de survie à 5 ans, est supérieur au pronostic de l'adénocarcinome et justifie leur prise en charge chirurgicale.

Introduction : L'obésité massive représente un problème majeur de santé publique. Elle est en progression annuelle moyenne de 5,5% depuis 1997 et 2003. Elle nécessite une prise en charge thérapeutique multidisciplinaire, au sein de laquelle la chirurgie prend une place de plus en plus importante. Le nombre d'actes de chirurgie bariatrique pratiqué en France est passé d'environ 2000 en 1995, à 10 000 en 2000 et à plus de 15 000 en 2003 (sources PMSI). Les interventions les plus pratiquées en France ces dix dernières années sont la gastroplastie par anneau ajustable, la gastroplastie de Mason (ces deux procédés représentent 77% des interventions) et plus récemment le by-pass gastro-jéjunal. L'objectif de notre travail est d'analyser les résultats du cerclage gastrique (CB) et de la gastroplastie verticale calibrée (GVC) sur la perte de poids et leur impact sur les comorbidités associées des patients présentant une obésité morbide. Méthodes : 332 femmes et 54 hommes, d'âge moyen 41 ans ont été opérés pour une obésité morbide. La moyenne des indices de masse corporelle de la population étudiée était de 48 (41.5-54.5) et l'excès pondéral moyen de 73.6 kg (53.5-93.7). La technique de CB a été appliquée à 219 patients et la GVC à 166 patients. Parmi ces patients, 73 étaient diabétiques (18.91%), 111 étaient hypertendus (28.76%), 122 présentaient un syndrome d'apnée du sommeil (SAS) (31.61%), 208 souffraient d'arthrose (53.89%) et 271 étaient dyspnéiques (70.21%). Résultats : les complications post-opératoires du CB ont été des accidents de boîtiers et tubulures dans 19,1% des cas, et des dilatations et glissements dans 10.5% des cas. Les complications de la GVC ont été les éventrations dans 7% des cas et les sténoses dans 2,3%. La perte pondérale était significativement plus élevée chez les patients opérés par GVC que par CB. Le pourcentage de perte d'excès pondéral était respectivement à 1 an, 2 ans, 3 ans et 5 ans de 51.42%+/-3.01%, 58.14%+/-4.63% à 2 ans, 58.71%+/-6.91% à 3 ans, et 46.77% +/- 16.87% après GVC, versus 34.32% +/- 2.15%, 39.09% +/- 3.08%, 41.07% +/- 4.32% à 3 ans et 31.84% +/- 7.85% après GB. Concernant les comorbidités, la probabilité d'amélioration ou de disparition, calculée selon la méthode actuarielle, était de 33.3% à 12 mois et de 34.9% à 24 mois pour le diabète, de 36.7% à 12 mois et de 41.9% à 24 mois pour l'HTA, de 34.7% à 12 mois et de 39.4% à 24 mois pour le syndrome d'apnée du sommeil, de 31.8% à 12 mois et de 37.4% à 24 mois pour les problèmes articulaires et de 30.3% à 12 mois et de 36.3% à 24 mois pour la dyspnée. Conclusions : Notre étude confirme que le CB est beaucoup moins efficace que la GVC en termes de perte de poids. L'impact de la chirurgie sur les comorbidités est important puisque plus d'un tiers des patients ont présenté une amélioration ou une disparition de leur diabète, de l'HTA, d'un SAS, de problèmes articulaires ou de leur dyspnée. Ces résultats (le taux de complications : de boîtier et de glissement dans le CB, et le taux de sténose dans la GVC) nous amènent à reconsidérer nos indications chirurgicales dans le traitement de l'obésité morbide en privilégiant désormais la technique du by-pass gastro-jéjunal par rapport à l'anneau gastrique et à la gastroplastie de Mason.

Patients et méthode: Nous avons étudié la qualité de vie (QoL) après chirurgie pour obésité massive de 203 patients (88% de femmes et 12% d’hommes) opérés au CHU de Rouen entre 1994 et 2003. La QoL et les données physiques ont été obtenues de façon rétrospective au moyen d’un questionnaire. Les techniques chirurgicales pratiquées correspondaient à la gastroplastie verticale calibrée de type Mason, la pose d’anneau gastrique et le bypass gastrique chez respectivement 60%, 38.5% et 1.5% des patients. Le but de l’étude était de comparer l'influence de ces procédures sur la perte pondérale et la QoL.
Résultats : Toutes techniques chirurgicales confondues, l'indice de la masse corporelle (IMC) moyen a diminué de 50 ± 8 kg/m² avant la chirurgie à 35.2 ± 7.3 kg/m² au moment du questionnaire. Le pourcentage du poids perdu était de 28.9 ± 12.3%. Dans le groupe traité par gastroplastie verticale calibrée, le poids initial moyen (p=0.003) et le pourcentage de poids perdu (p<0.001) étaient significativement plus élevés et la QoL meilleure (p=0.003) que dans le groupe traité par anneau gastrique. En analysant les données en fonction du temps écoulé depuis la chirurgie, une perte de poids régulière durant les 5 premières années post-opératoires et une réascension de la courbe pondérale au cours des 5 années suivantes ont été observées. De la même manière, le score total de QoL s’est amélioré graduellement pendant les 5 premières années pour se détériorer ensuite, sans toutefois être aussi mauvais qu’avant l’intervention. Une analyse en régression linéaire a montré une corrélation positive entre le pourcentage de poids perdu et le score de QoL (p<0.001). Conclusion : Cette étude suggère que la chirurgie bariatrique, en particulier la technique de gastroplastie verticale calibrée de type Mason, améliore la QoL des patients obèses morbides, au moins durant les 5 premières années suivant la chirurgie.