Séances ordinaires

Introduction : L'obésité massive représente un problème majeur de santé publique. Elle est en progression annuelle moyenne de 5,5% depuis 1997 et 2003. Elle nécessite une prise en charge thérapeutique multidisciplinaire, au sein de laquelle la chirurgie prend une place de plus en plus importante. Le nombre d'actes de chirurgie bariatrique pratiqué en France est passé d'environ 2000 en 1995, à 10 000 en 2000 et à plus de 15 000 en 2003 (sources PMSI). Les interventions les plus pratiquées en France ces dix dernières années sont la gastroplastie par anneau ajustable, la gastroplastie de Mason (ces deux procédés représentent 77% des interventions) et plus récemment le by-pass gastro-jéjunal. L'objectif de notre travail est d'analyser les résultats du cerclage gastrique (CB) et de la gastroplastie verticale calibrée (GVC) sur la perte de poids et leur impact sur les comorbidités associées des patients présentant une obésité morbide. Méthodes : 332 femmes et 54 hommes, d'âge moyen 41 ans ont été opérés pour une obésité morbide. La moyenne des indices de masse corporelle de la population étudiée était de 48 (41.5-54.5) et l'excès pondéral moyen de 73.6 kg (53.5-93.7). La technique de CB a été appliquée à 219 patients et la GVC à 166 patients. Parmi ces patients, 73 étaient diabétiques (18.91%), 111 étaient hypertendus (28.76%), 122 présentaient un syndrome d'apnée du sommeil (SAS) (31.61%), 208 souffraient d'arthrose (53.89%) et 271 étaient dyspnéiques (70.21%). Résultats : les complications post-opératoires du CB ont été des accidents de boîtiers et tubulures dans 19,1% des cas, et des dilatations et glissements dans 10.5% des cas. Les complications de la GVC ont été les éventrations dans 7% des cas et les sténoses dans 2,3%. La perte pondérale était significativement plus élevée chez les patients opérés par GVC que par CB. Le pourcentage de perte d'excès pondéral était respectivement à 1 an, 2 ans, 3 ans et 5 ans de 51.42%+/-3.01%, 58.14%+/-4.63% à 2 ans, 58.71%+/-6.91% à 3 ans, et 46.77% +/- 16.87% après GVC, versus 34.32% +/- 2.15%, 39.09% +/- 3.08%, 41.07% +/- 4.32% à 3 ans et 31.84% +/- 7.85% après GB. Concernant les comorbidités, la probabilité d'amélioration ou de disparition, calculée selon la méthode actuarielle, était de 33.3% à 12 mois et de 34.9% à 24 mois pour le diabète, de 36.7% à 12 mois et de 41.9% à 24 mois pour l'HTA, de 34.7% à 12 mois et de 39.4% à 24 mois pour le syndrome d'apnée du sommeil, de 31.8% à 12 mois et de 37.4% à 24 mois pour les problèmes articulaires et de 30.3% à 12 mois et de 36.3% à 24 mois pour la dyspnée. Conclusions : Notre étude confirme que le CB est beaucoup moins efficace que la GVC en termes de perte de poids. L'impact de la chirurgie sur les comorbidités est important puisque plus d'un tiers des patients ont présenté une amélioration ou une disparition de leur diabète, de l'HTA, d'un SAS, de problèmes articulaires ou de leur dyspnée. Ces résultats (le taux de complications : de boîtier et de glissement dans le CB, et le taux de sténose dans la GVC) nous amènent à reconsidérer nos indications chirurgicales dans le traitement de l'obésité morbide en privilégiant désormais la technique du by-pass gastro-jéjunal par rapport à l'anneau gastrique et à la gastroplastie de Mason.

L’énergie plasma a été récemment introduite dans la chirurgie coelioscopique et ouverte. En chirurgie gynécologie, son utilisation est basée sur ses différents effets sur les tissus : section, ablation, coagulation et dissection. La faible dispersion de l’effet thermique de l’énergie plasma aussi bien en profondeur que latéralement a justifié son emploi dans la chirurgie de l’endométriose.
La chirurgie des endométriomes (kystes) des ovaires peut être réalisée par kystectomie ou par ablation de l’intérieur du kyste. La limite principale de la kystectomie est la résection accidentelle d’une quantité variable de parenchyme ovarien sous-jacent, qui adhère intimement au kyste. La limite principale de l’ablation est le risque de diffusion en profondeur de l’effet thermique de l’énergie utilisée avec la destruction accidentelle du tissu ovarien sous-jacent. La réalisation de l’ablation à l’aide de l’énergie plasma réduit le risque de diffusion de la chaleur en profondeur et semble réduire le risque de perte de tissu ovarien et de diminution du nombre des follicules antraux.
La chirurgie de l’endométriose profonde à l’aide de l’énergie plasma utilise aussi bien les propriétés de section et ablation dues à l’énergie thermique, que celle de dissection des espaces profonds due à l’énergie cinétique du jet de plasma. L’énergie plasma permet une dissection rapide des espaces profonds du pelvis et l’exérèse précise des lésions d’endométriose profonde. Le traitement des endométrioses du rectum par shaving est basé sur l’absence de diffusion latérale de l’effet thermique, et l’effet d’ablation est employé pour la préparation de la paroi rectale lors des exérèses discoïdes des nodules du rectum. La propriété d’ablation permet également le traitement chirurgical des lésions d’endométriose non-transfixiantes du diaphragme.


Commentateur : Marcos BALLESTER (Paris)