Séances ordinaires

Conserver la fertilité chez la patiente porteuse d’un cancer du col utérin débutant était une gageure il y a encore quelques années. Parmi les nombreuses innovations proposées par Daniel DARGENT, la réalisation d’une intervention chirurgicale radicale mais conservatrice : la trachélectomie élargie, a permis d’offrir une solution à cette gageure.
L’intervention de DARGENT débute par une lymphadénectomie ilio-obturatrice complète par voie laparoscopique avec, actuellement dans notre département, une recherche du ganglion sentinelle. Un examen extemporané est mené sur les ganglions sentinelles. En cas de positivité de ceux-ci, l’intervention de trachélectomie est abandonnée et la patiente est traitée par radio-chimiothérapie. Si l’examen extemporané des ganglions sentinelles est négatif, on procède alors par voie basse. Les temps opératoires de la trachélectomie élargie sont comparables à ceux de l’intervention de SCHAUTA-STOECKEL. Ils consistent en la réalisation d’une collerette vaginale, puis d’un décollement vésico-vaginal avec ouverture des fosses para-vésicales et dissection des piliers de la vessie avec identification de l’uretère. Les temps suivants consistent en l’ouverture du cul de sac de Douglas, la section des ligaments utéro-sacrés et l’identification du paramètre. C’est à la suite de ces temps que se font les modifications avec l’opération de SCHAUTA. En effet, la résection paramétriale est menée en préservant l’artère utérine, puis les vaisseaux cervico-vaginaux sont liés et le col utérin est amputé juste en dessous de l’isthme. La pièce opératoire est analysée en examen extemporané pour confirmer que la section est en zone saine. Le cul de sac de Douglas est alors fermé et un cerclage est mis autour de l’isthme utérin (cerclage de type BENSON) puis l’anastomose vaginale est réalisée par 2 points de Sturmdorff et 2 points d’angle. Sur le plan cervical, l’exérèse est comparable à celle que l’on peut obtenir lors d’un WERTHEIM de type Piver II.
Cependant, le concept d’amputation élargie du col utérin n’est pas un concept totalement nouveau puisque certains auteurs l’avaient déjà proposé par une voie abdominale (ABUREL – NOWAK…), mais aucun de ces auteurs n’avait pu obtenir une grossesse après la réalisation de ce type d’intervention. C’est donc le développement de laparoscopie qui, en permettant de réduire la sanction adhérentielle intra-abdominale a permis de réduire le risque de stérilité à la suite de cette intervention de trachélectomie élargie et donc d’obtenir des grossesses et des enfants vivants et en bonne santé après le traitement chirurgical d’un cancer du col utérin débutant.
A l’heure actuelle, la diffusion de la technique à travers de nombreuses équipes chirurgicales dans le monde a permis de valider cette approche chirurgicale. En effet les résultats rapportés par D. DARGENT et notre équipe ont été confirmés par ces équipes. L’ensemble des expériences de ces chirurgiens a permis de préciser la morbidité de l’intervention, les risques de récidive, les chances de grossesses ultérieures et de naissances d’enfants vivants en bonne santé, et les indications de l’intervention de DARGENT.
Ainsi, les indications retenues sont les femmes jeunes désirant conserver leur fertilité et présentant un cancer du col utérin débutant : c’est-à-dire un cancer du col utérin de stade Ia2 ou Ib1. L’opération est particulièrement adaptée pour les cancers du col de moins de 2 cm de diamètre. Entre 2 et 4cm de diamètre, le risque de rechute n’est pas négligeable et la patiente doit être informée des bénéfices mais aussi, bien sûr, des risques de l’intervention. De même, le type histologique ne semble pas intervenir dans l’indication opératoire (hormis les formes histologiques rares) et l’intervention peut être pratiquée pour un cancer malpighien ou un adénocarcinome a priori sans majoration du risque.
Actuellement, on peut considérer que l’opération de DARGENT a été validée comme alternative thérapeutique efficace chez les jeunes patientes souffrant d’un cancer du col utérin débutant et souhaitant conserver leur fertilité. Les études ultérieures doivent s’orienter à mieux cerner les « bonnes » indications de la trachélectomie élargie, à optimiser la prise en charge thérapeutique pour essayer de réduire au maximum les risques de rechutes sans altérer la fertilité, et à essayer d’améliorer la gestion des grossesses après opération de DARGENT pour que les patientes puissent avoir des enfants vivants en bonne santé

La biopsie des ganglions sentinelles est proposée en alternative au curage pelvien pour la stadification ganglionnaire des cancers du col utérin de petit stade (Ia1 avec emboles – IIa1) depuis une vingtaine d'années. Le rationnel repose sur l'importance pronostique de l'atteinte ganglionnaire, son impact sur le traitement, mais aussi la toxicité démontrée des curages systématiques et la faible proportion de patientes N+.

Fait assez rare, cette technique a fait l'objet de plusieurs études prospectives bien conduites. Nous savons maintenant que cette technique est facilement faisable en routine, bien tolérée, et avec une bonne valeur diagnostique. La valeur prédictive négative (risque de considérer, à tort, une patiente indemne d'extension ganglionnaire) est proche de 100% si l'on respecte des critères d'assurance qualité relativement simples, connus sous le nom de critères du MSKCC. La technique permet également d'obtenir une information supplémentaire, par le diagnostic de micrométastases et de cellules tumorales isolées ; ainsi que par la mise en évidence de ganglions en dehors des territoires classiques de curage. Enfin, la morbidité post-opératoire et la qualité sont significativement améliorées en cas de prélèvement sentinelle seul vs un curage complet.

Se pose maintenant la question de la validation de cette technique, notamment en vérifiant la survie des patientes. Nous n'avons pas de données aujourd'hui. Un essai est en cours d'ouverture pour vérifier que ma survie des patientes bénéficiant d'un prélèvement sentinelle seul n'est pas inférieure à celle des patientes ayant un curage classique. Les résultats sont attendus dans 8 ans.