Séances ordinaires

Le cancer de l’ovaire représente la première cause de décès par cancer gynécologique. Le mauvais pronostic de ce cancer est notamment du au diagnostic porté généralement à un stade avancé. Le traitement repose sur l’association d’une chirurgie complète et d’une polychimiothérapie intra veineuse (IV) à base de platine. Malgré un très fort taux de réponse la survie à 5 ans reste médiocre de l’ordre de 20 à 30%.
Les patientes décèdent en général de l’évolution locorégionale de la maladie sous forme de carcinose péritonéale alors que la diffusion métastatique est beaucoup plus rare.
Cet échec péritonéal a motivé le développement des traitements directement intra péritonéaux (IP). La posologie de la chimiothérapie IV étant limitée par la toxicité, la voie IP avec son faible passage plasmatique permet l’utilisation de doses beaucoup plus importantes.
A ce jour 3 essais randomisés ont été publiés mettant en évidence un bénéfice en terme de survie en cas de chimiothérapie IP par rapport au traitement standard. Malgré ce bénéfice le développement de la chimiothérapie IP est freiné notamment par les adhérences post opératoires limitant la répartition des drogues, et le taux élevé de complications liées au cathéter.
La chimiothérapie hyperthermique intra péritonéale (CHIP) est une technique combinant chirurgie et chimiothérapie, utilisant la synergie de l’hyperthermie. Cette technique permet de s’affranchir des adhérences post opératoires puisque le traitement IP est fait au cours de l’intervention. A ce jour la CHIP reste un traitement innovant en cours d’évaluation dans le contexte du cancer de l’ovaire avancé.

Objectif. En dépit d’un taux de réponse élevé au traitement de première ligne, 70 % des patientes avec un carcinome ovarien rechutent dans les cinq ans. La prise en charge thérapeutique à visée curative est alors aléatoire et le pronostic réservé.
Depuis près de 20 ans, plusieurs équipes dans le monde ont développé un traitement combiné des Carcinoses Péritonéales (CP), associant une Chirurgie de Cyto-Réduction (CCR) complète à une Chimio-Hyperthermie Intra- Péritonéale (CHIP). Ce traitement est, de fait, proposé par certaines équipes françaises dans le traitement des CP d’origine ovarienne. L’objectif de cette étude est d’évaluer chez des patientes en rechute traitées par cette technique, la toxicité et l’efficacité en terme de survie.
Patients et méthodes. Nous avons mené une étude de cohorte rétrospective et multicentrique auprès du FROGHI Group. Toutes les patientes avec une carcinose péritonéale d’origine ovarienne traitées par CRS et HIPEC ont été inclues.
Résultats. L’étude comprenait 626 patientes traitées au cours de 666 procédures dans 13 centres français entre 1990 et 2010. Quatre cent soixante dix patientes (76,5 %) présentaient un cancer ovarien récurrent ou persistant au moment de la procédure. Nous avons distingué deux sous-groupes : les patientes chimiorésistantes dont la première récidive apparaissait moins de six mois après le traitement initial et les patientes chimiosensibles dont la récidive apparaissait au-delà de six mois. Les taux de morbidité de grade 3 et 4 étaient respectivement de 36,8 % et 25,8 % (p>0,05) et les taux de mortalité étaient respectivement de 1,4 % et 0,8 % (p>0.05).
Il n’y avait pas de différence significative de survie globale entre le sous-groupe chimiorésistant (médiane : 33,1 mois) et le sous-groupe chimiosensible (médiane : 41,3 mois). Les facteurs pronostics indépendants en analyse multivariée étaient une CRS complète et le stade ASA (American Society of Anesthesiology).
Conclusion. Les patientes qui présentent un carcinome ovarien récurrent ou persistant constituent une population au pronostic réservé. La CHIP, associée à une chirurgie de cytoréduction complète, donne des résultats de survie encourageants au prix d’une toxicité acceptable. Toutefois, la sélection des patientes éligibles à ce type de traitement doit être rigoureuse et la prise en charge réalisée par des équipes multidisciplinaires

Peritoneal carcinomatosis treated with cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) for advanced ovarian carcinoma: a French multicentre retrospective cohort study of 626 patients

Purpose. Despite a high response rate to front-line therapy, prognosis of Epithelial Ovarian Carcinoma (EOC) remains poor. Approaches that combine Cyto-Reductive Surgery (CRS) and Hyperthermic Intra-Peritoneal Chemotherapy (HIPEC) have been developed recently. The purpose of this study was to assess early and long-term survival in patients treated with this strategy.
Patients and methods. A retrospective-cohort multicentric study from French centers was performed. All consecutive patients with advanced and recurrent EOC treated with CRS and HIPEC were included.
Results. The study included 626 patients from 13 centers who underwent 666 procedures between 1991 and 2010. There were 161 patients with advanced EOC (first-line treatment), and 417 patients with recurrent EOC. A complete cytoreductive surgery was performed in 74,7 % of patients. Mortality and grades 3 to 4 morbidity rates were 1 % and 31 %, respectively. The median overall and recurrence-free survivals were 41,8 months and 12,8 months, respectively. There was no significant difference in overall survival between patients with chemosensitive and with chemoresistant recurrence. The positive independent prognostic factors were the complete cytoreductive surgery, a lower PCI and lower ASA(American Society of Anesthesiology) score.
Conclusion. For advanced and recurrent EOC, curative therapeutic approach combining optimal CRS and HIPEC should be considered if complete cytoreductive surgery is feasible. With limited mortality and morbidity rates, it may achieve long-term survival in patients with a severe prognosis disease, even in patients with chemoresistant disease.

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Les deux tiers des patientes traitées pour un cancer avancé de l’ovaire vont présenter une récidive. Cette évolution est le plus souvent confinée dans la cavité péritonéale.
De nombreuses publications de cohortes de patientes ainsi qu’une méta analyse, ont montré l’impact positif de la chirurgie de la première récidive en termes d’amélioration de la survie globale. L’essai DESKTOP III du groupe allemand AGO a pour objectif de démontrer ce bénéfice de la chirurgie de la récidive dans un contexte prospectif randomisé.
La chimiothérapie hyperthermique intra péritonéale (CHIP) est un traitement innovant combinant la chimiothérapie intra péritonéale à la chirurgie complète. Les séries de patientes publiées montrent la faisabilité de la CHIP en termes de morbidité avec des résultats encourageants en termes de survie. Mais en l’absence de groupe contrôle dans ces études, la CHIP reste un traitement qui doit être proposé dans le cadre d’un essai clinique. Au moins deux essais prospectifs randomisés sont en cours en Europe pour démontrer le bénéfice en survie, l’essai Français CHIPOR et l’essai italien HORSE.

Role of Surgery for the Treatment of Ovarian Cancer First Relapse

Two third of patients treated for an Advanced ovarian cancer experience a relapse during the first two years after the end of initial treatment. This relapse appears as a peritoneal carcinomatosis.
Severel published series and a Meta-analysis have shown survival encouraging results in terms of survival. The German Desktop III trial is a prospective randomized trial aimed to demonstrate survival improvement.
Hyperthermic Intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) is an innovative combined treatment with complete surgery and heated intraperitoneal chemotherapy. Several series have demonstrate feasibility, an acceptable rate of complication and encouraging survival results when HIPEC is performed for selected patients, by an experienced team. Only Small clinical series have a control group. Two prospective randomized trials are ongoing in Europe to demonstrate survival improvement: HORSE trial in Italy and CHIPOR trial in France.

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L’atteinte ganglionnaire du cancer infiltrant du sein reste un facteur pronostic important. Le curage axillaire a longtemps été l’intervention standard permettant d’accéder à cette information. Berg en 1955 a décrit la progression de proche en proche de cet envahissement de l’aisselle à partir de la tumeur mammaire. L’envahissement ganglionnaire étant lié à la taille tumorale, la diminution de la taille tumorale au diagnostic, grâce notamment aux démarches de dépistage, a réduit le risque d’atteinte ganglionnaire axillaire. La proportion de curages axillaires négatifs augmentait alors que le curage restait une intervention morbide pour les patientes, source de complications aigues et surtout de séquelles à long termes, de la simple fatigabilité au redoutable lymphœdème.
Au début des années 1990 la description de la technique de détection du ganglion axillaire sentinelle (GAS) lançait la démarche de désescalade chirurgicale du creux axillaire. L’hypothèse était qu’en cas de GAS détecté et indemne d’envahissement le curage axillaire complémentaire devenait inutile.
Les recommandations techniques de la technique du GAS portent sur la chirurgie, avec notamment une détection combinée associant le bleu et le technétium, et sur anatomopathologie avec la notion de coupes sériées du GAS et l’utilisation de l’immunohistochimie amenant à définir une nouvelle classification de l’atteinte ganglionnaire en fonction de sa taille, macro métastase, micro métastase ou cellules isolées.
Aujourd’hui la désescalade chirurgicale se poursuit avec un élargissement des indications du GAS, une diminution des indications de curage axillaire complémentaire en cas de GAS métastatique jusqu’à aller vers l’abstention de tout geste chirurgical axillaire dont l’évaluation est en cours.

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