Séances ordinaires

La chirurgie du thymus pour myasthénie connaît depuis 1993 un net regain d’intérêt grâce à l’utilisation de la thoracoscopie. Cette chirurgie s’adresse à des patients dont la moyenne d’âge évolue autour de la cinquantaine. Nous avons constaté que l’âge n’avait pas d’incidence avec ce résultat. Nous avons chez 9 patients, pratiqué cette chirurgie mini invasive par thoracoscopie gauche voire thoracoscopie gauche associée à un abord mini invasif droit. Les résultats sont fiables et efficaces : la mortalité dans le service est nulle et la morbidité est faible. L’un des patients a présenté une paralysie phrénique gauche post-opératoire. Il a été constaté une amélioration des symptômes après thymectomie n’apparaissant souvent que 6 mois à 1 an après la réalisation du geste. Cette régression des symptômes est essentiellement liée à la régression des anticorps circulants. Cette évolution technique nous a permis d’éviter les abords classiques pratiqués par manubriotomie voire par sternotomie.

Introduction : La courbe exponentielle du nombre d’implantation des robots chirurgicaux Da Vinci qu’ont connue les Etats Unis s’exporte en Europe et en France, posant comme toutes les nouvelles technologies la question de l’apprentissage et de l’évaluation des compétences.
Le compagnonnage au bloc opératoire expose les patients aux aléas de la courbe d’apprentissage, ce d’autant que sa forme traditionnelle halstedienne, à deux chirurgiens autour d’un patient, n’est pas possible ; l’entrainement sur modèle animal est coûteux. Les simulateurs sont des outils de formation reconnus pour la laparoscopie et en cours de développement pour la robotique.
Objectif : Déterminer la place du simulateur dV-Trainer (MIMIC®) dans un programme d’entraînement et dans l’évaluation des compétences en chirurgie robotique.
Matériel et méthode : La courbe d’apprentissage de 75 sujets répartis en 5 groupes de compétences différentes a été évaluée sur 3 dV-Trainer installés à l’Ecole de Chirurgie de Nancy lors d’une étude prospective, de décembre 2009 à avril 2010. L’impact de la formation a été évalué sur les deux sous-groupes de chirurgiens novices : groupe A (n=11), formation sur simulateur uniquement ; groupe B (n= 10), formation multimodale utilisant le simulateur puis le robot Da Vinci S.
Résultats : Les scores initiaux pour l’ensemble des sujets testés étaient indépendants de l’âge, du sexe, de la latéralisation, de l’expérience en laparoscopie, mais liés à une expérience préalable en microchirurgie et en jeux vidéo (p=0.05).
Pour les sous-groupes A et B, âge, expérience en cœlioscopie, en jeux vidéo, nombre d’heures global de formation sur simulateur étaient comparables (p=0.39), de même que les scores avant formation : 60,2% versus 57,8 % (p = 0,67).
En fin de formation, le groupe B obtenait des scores supérieurs 81,3 % versus 74,1 % (p=0.05). 90% des chirurgiens du groupe B obtenaient en fin de formation des résultats supérieurs au niveau expert pour ces exercices de base alors que ceux du groupe A n’atteignaient pas ce niveau.
Conclusion: Le simulateur de chirurgie robotique dV-Trainer® permet un apprentissage réaliste, à moindre coût, des gestes de base en chirurgie robotique mais ne peut, à l’heure actuelle, constituer à lui seul un programme complet de formation.
Il peut être la première étape d’une formation complétée par de la pratique du robot sur modèles inanimés puis sur l’animal, et en parallèle le visionnage de techniques chirurgicales avant de passer à une chirurgie humaine sous contrôle d’un expert.
La simulation est probablement l’avenir de la formation en chirurgie robotique ; son utilisation pour une future certification doit également être évaluée.

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Avec l’explosion de la chirurgie robotique (2500 robots Da Vinci installés dans le monde, 65 en France, une courbe de croissance exponentielle et près de 2 millions d’interventions robotisées en 2012), dans de nombreuses spécialités (Urologique, Digestive, Gynéco, Cardiovasculaire, Thoracique, Pédiatrique, ORL…), de nouvelles questions se posent concernant la qualité de la formation à cette téléchirurgie, très différente à la fois de la chirurgie ouverte et de la cœliochirurgie.

Situation actuelle : La société Intuitive®, seul fabriquant actuel d’un robot chirurgical, assure une formation de 1 (aux USA) à 2 jours (en Europe) dans un de ses centres, pour les chirurgiens dont l’établissement a acquis un robot. La courbe d’apprentissage avec cette formation est maintenant connue et nécessite 20 à 30 cas, au cours desquels existe une augmentation du risque lié aux soins. Il n’y a par ailleurs pas d’évaluation des compétences au terme de cette formation.

Expérience nancéienne : Créé en 2008, le Diplôme Inter-Universitaire vise à faire réaliser cette courbe d’apprentissage au laboratoire préalablement à la pratique clinique. Il a progressé grâce à une recherche pédagogique et propose actuellement une formation de base diplômante, ouverte aux chirurgiens de toutes spécialités et aux Ibodes. Elle est progressive, basée sur l’utilisation de simulateurs (dV-Trainer® et DVSS®), du robot da Vinci Si sur sujets inanimés puis sur cochon, et comporte également de la microchirurgie, des cours en e-learning et du team-training. L’équipe pédagogique collabore avec les équipes américaines chargées de l’élaboration des FRS (Fundamentals in Robotic Surgery) qui pourraient servir de base à une réflexion multidisciplinaire et internationale.

Conclusion : L’expérience de la cœliochirurgie, introduite au cours des années 1990 et qui avait vu réapparaitre des complications disparues en chirurgie ouverte n’est plus acceptable. Il est de la responsabilité des universités et des sociétés savantes de participer à l’élaboration de critères de formation et d’évaluation des compétences des chirurgiens aux nouvelles technologies comme la robotique. L’ANC, société savante par essence transversale a probablement un rôle fédérateur à jouer, entre les spécialités utilisatrices
de cette technologie, au niveau national mais également international.

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Objectif : Exposer le futur procédé de certification en chirurgie robotique développé aux USA.
Background : Le nombre de robots installés de par le monde augmentant de manière exponentielle, se pose la question de l’apprentissage de la chirurgie robotique. L’absence de consensus national ou international dans ce domaine, a poussé les sociétés sa-vantes de chirurgie et le Ministère de la défense aux USA à développer un curriculum de certification en chirurgie robotique, à partir de 3 conférences de consensus : les « Fundamentals of Robotic Surgery ». Ils se composent d’un « online curriculum », visant à valider les connaissances théoriques (incluant un module de team training) et d’un modèle physique permettant de tester l’habileté chirurgicale: le Dôme.
Méthode : La trame des connaissances basiques en chirurgie robotique a été déterminée par un panel d’experts internationaux. Vingt-cinq gestes jugés basiques en chirurgie robotique ont été identifiés. De ces 25 items, 7 exercices ont été créés afin de tester la dextérité chirurgicale: « Docking », « Ring Tower Transfer », « Knot Tying », « Suturing », « 4th Arm Cutting », « Puzzle Piece Dissection », et « Energy Dissection ». Ces exercices sont réunis autour d’un même dispositif appelé « Dôme ».
Résultats: Basé sur un « Computer Aided Design » (CAD), différents prototypes de réalisme croissant ont été créés. Les modifications apportées visaient à améliorer la standardisation de l’outil et à diminuer les coûts. Une première étude de validation a ensuite été conduite.
Conclusion : Nous présentons le processus de création des FRS, ainsi qu’une première étude conduite de manière concomitante, visant à valider la « face content et construct validity » du Dôme.

Fundamentals of Robotic Surgery