Séances ordinaires

L'objectif de ce travail était d'évaluer les conditions et les résultats de la chirurgie de rattrapage des cancers broncho-pulmonaires après radio et/ou chimiothérapie. Il s'agissait d'une analyse rétrospective sur la période de janvier 1990 à janvier 1998 de 55 malades (49 hommes et 6 femmes , âge moyen = 57±9 ans) atteints d'un cancer broncho-pulmonaire primitif non indiqué initialement pour un traitement chirurgical, mais ultérieurement opérés en raison d'un échec (n=51) ou d'une complication (n=4) du traitement médical. L'intervention a été exploratrice chez 5 malades (9 %) L'exérèse a été jugée complète chez 44 malades (80 %) et incomplète chez 6 malades (11 %). La mortalité intra hospitalière a été de 5,5 % (n=3). Il ya a eu 5 réinterventions immédiates (9 %). Vingt-six malades (47,3 %) ont eu une transfusion sanguine périopératoire, d'en moyenne 4±4CGR. le taux de fistule bronchique immédiate ou retardée après pneumonectomie a été de 18 % (n=5). La probabilité de survie à 5 ans a été de 31 %, taux supérieur à ce que l'on pourrait attendre d'un traitement médical ou chirurgical exclusif.

Les auteurs rapportent 212 lobectomies réalisées par chirurgie thoracique vidéo-assistée (CTVA). Il y avait 148 hommes et 64 femmes, d’un âge moyen de 58± 11 ans (extrêmes : 18-82 ans). Cent vingt six lobectomies droites et 86 lobectomies gauches ont été réalisées. La mortalité opératoire a été nulle. Cinq patients (2%) sont décédés dans les 30 jours qui ont suivi l’opération. Les suites opératoires ont été simples dans 183 cas (86%). Vingt six patients ont eu une complication postopératoire non létale (12%). Les résultats anatomopathologiques ont été les suivants : 168 lésions malignes (124 cancers primitifs, 41 métastases, 3 lymphomes), 42 lésions bénignes et 2 divers. Parmi les cancers primitifs il y avait 79 cancers stade I, 15 cancers stade II, 14 cancers stade IIIA et 16 cancers stade IV. La survie globale à 5 ans des cancers primitifs non à petites cellules de stade I a été de 81,3 % (IC : 94, 1 %-68,5%) La survie sans récidive à 5 ans de ce même groupe a été de 66,2% (IC : 87%-45,3%)

Objectif : Déterminer la place de la chirurgie mini-invasive dans le
traitement des ruptures diaphragmatique post-traumatiques.
Les ruptures diaphragmatique (RD) se voient dans environ 5% des
polytraumatismes graves. Elles demeurent des lésions graves s’accompagnant
d’une forte morbidité et mortalité en rapport avec la
gravité des lésions associées. Le diagnostic peut être parfois difficile
à établir car l’imagerie visualise mal la rupture elle même. Le
scanner avec des coupes horizontales, frontales et sagittales est
l’examen de référence mais il peut être non significatif dans certains
cas. De ce fait le diagnostic peut ne pas être fait notamment dans les
cas de RD droites. Le traitement chirurgical s’effectue par laparotomie
ou thoracotomie mais la chirurgie mini-invasive peut être
considérée comme une voie d’abord légitime chez un patient présentant
un état hémodynamique stable. Résultats : la mortalité se
situe aux environs de 16% et les complications sont essentiellement
de type infectieux.

Traumatic ruptures of the diaphragm: evaluation of mini invasive surgery.

Aim of the study: To determine if mini-invasive surgery can be
used successfully in patients with a blunt diaphragmatic rupture.
Diaphragmatic rupture occurs in about 5% of major blunt trauma
victims. This complication is associated with high morbidity and
mortality. Mortality is due to associated injuries. The diagnosis of
diaphragmatic rupture remains problematic due to the poor specificity
of clinical signs. Radiological study fails to show the discontinuity
of the diaphragm. CT scan with axial, sagittal and coronal reformations
is systematically performed but can be equivocal in some
cases. Therefore diagnosis can be missed particularly in ruptures of
the right hemi diaphragm. Surgical treatment is performed by laparotomy
or thoracotomy but mini-invasive surgery is a new approach
that may be used in a patient with a good hemodynamic situation.
Results: Hospital mortality is about 16% and post-operative complications
are essentially thoracic or abdominal sepsis.

Dans le cadre de la Chirurgie Thoracique Oncologique il apparaît
tout à fait licite de considérer les avancées technologiques à la fois
dans le domaine et du diagnostic et de la thérapeutique chirurgicale.
-Diagnostic et staging pré-opératoire : ponction transbronchique à
l'aiguille de Wang : cette technique permet l'obtention de matériel
cytologique ou histologique de lésions (adénopathies, tumeurs)
situées au contact des voies aériennes grâce au passage à travers la
paroi trachéale ou bronchique d'une aiguille introduite dans le canal
opérateur d'un fibroscope souple. Le staging ganglionnaire dans le
bilan loco-régional du cancer bronchique en est l'indication principale.
Dans bon nombre de cas, il s'agit d'une alternative à la médiastinoscopie.
Fibroscopie bronchique en autofluorescence : lors de la
bronchoscopie, l'utilisation d'une lumière possédant une longueur
d'onde particulière permet de visualiser avec précision des lésions
précancéreuses invisibles en lumière blanche et les limites exactes
des lésions cancéreuses macroscopiques. Cet examen s'inscrit donc
dans le cadre du bilan pré-opératoire des cancers bronchiques.
-Chirurgie Thoracique Oncologique : la vidéo-thoracoscopie chirurgicale
(VTC) : cette nouvelle approche chirurgicale s'effectue au
travers de petits canaux opérateurs de l'ordre du centimètre, grâce à
une optique connectée à une vidéo-caméra. Seront exposées les
principales indications et leurs résultats. La Chirurgie Thoracique
Vidéo-Assistée (CTVA): elle s'effectue au travers d'une minithoracotomie
de 4 à 6 centimètres avec l'aide d'une optique et d'une vidéo-
caméra. De ce fait tout au long de l'intervention l'opérateur peut
avoir une double vision du champ opératoire ce qui lui permet de réaliser des gestes de chirurgie conventionnelle, de pouvoir palper
les lésions et d'extraire les pièces de résection. Les exérèses pulmonaires
majeures en représentent les principales indications. La Robotique
: technique d'avenir ?

News techniques in oncological thoracic surgery

Within oncological thoracic surgery, it seems coherent to consider
the technological advancements in the diagnosis as well as in surgery.
Diagnosis and pre-operating staging: transbronchial punction with
Wang needle: this technique uses a needle which is entered through
the tracheal or bronchial wall and is then entered in the operating
canal of a fibroscope. Cytological and histological material on injuries
located on aerial ways (lymph node, tumors) can thus be located.
The ganglionic staging in the loco-regional assessment of the
lung cancer is the best indication and an alternative to mediastinoscopy.
Bronchial fibroscopy in autofluorescence: During the fibroscopy
the use of a light with a specific wavelength allows the detail
perception of pre-cancerous tumors which do not show by conventional
light, it also shows the correct limit of macroscopic lesions.
This technique takes place in the lung cancer pre-operative study. Oncologic thoracic surgery: The video thoracoscopic surgery
(VTS): this new surgical approach is performed through operating
channel about one centimeter long, using optic connected to a video
camera. The authors expose the indications and limitations of this
surgical technique. The video assisted thoracic surgery (VATS):
This technique is performed through a mini-thoracotomy 4 to 6
centimeters long with the assistance of an optic connected to a
video camera. In this condition, the surgeon can benefit from double
vision in the operating field: he can realize conventional surgery,
palpation of lesion and extraction of the resected section.
Major pulmonary resections are good indications of this new surgical
approach. Robotics: a step into the future ?.

La chirurgie est une discipline centrale en cancérologie. Elle participe directement à la guérison de nombreux cancers. Elle constitue à la fois le premier acte thérapeutique curatif pour le malade mais elle trace aussi l’entrée dans le parcours de soins.
A compter de 2009, en France, les établissements de santé devront disposer d’une autorisation spécifique pour traiter les malades atteints de cancer. Pour ce faire, ils devront garantir la mise en œuvre des grands fondamentaux du plan cancer : pluridisciplinarité, travail en réseau, dispositif d’annonce et accès aux soins complémentaires de support, accès aux traitements innovants et aux essais cliniques. Mais les établissements de santé devront aussi répondre à des critères qualité spécifiques aux traitements qu’ils délivrent, que ce soit en chirurgie, radiothérapie ou chimiothérapie et à des niveaux d’activité minimums. L’institut National du cancer s’est donc engagé avec les sociétés savantes de chirurgie dans un travail d’élaboration de critères traceurs de cette qualité dans les six spécialités chirurgicales, qui traitent aujourd’hui le plus grand nombre de cancers : les chirurgie digestive, urologique, mammaire, gynécologique, ORL et thoracique. La typologie de ces critères définit les compétences et l’activité minimum des chirurgiens, leur participation à la pluridisciplinarité, le plateau technique requis, l’utilisation de comptes rendus opératoires standardisés, les spécificités de telles prise en charge dans la discipline, la formation des personnels soignants et la participation à des activités d’évaluation de la qualité, telles que les réunions de morbi mortalité.
A ces critères qualitatifs et quantitatifs, rendus obligatoires pour opérer et traiter les malades, seront ajoutés des recommandations de bonnes pratiques, déclinées de façon pragmatique et ciblant les points clé de la pratique opératoire de chacun des cancers.