Séances ordinaires

Résumé
L’analyse biomécanique « classique » des spondylolisthesis de haut grade souligne l’existence d’une cyphose lombo-sacrée surmontée d’une lordose compensatrice. La déduction thérapeutique qui en découle est la nécessité, en cas d’indication thérapeutique, de corriger cette cyphose lombo-sacrée pour restaurer un équilibre sagittal correct.
En fait ces deux notions doivent être relativisées ;
L’analyse de l’équilibre sagittal de ces patients montrent effectivement une amorce de lordose sus jacente à la cyphose lombo-sacrée mais cette lordose n’a pas l’importance que l’on pourrait attendre si elle n’était que compensatoire de la cyphose lombo-sacrée. Ceci s’explique par une importante translation en avant du tronc qui est à nos yeux l’adaptation que le patient adopte pour diminuer les contraintes mécaniques et donc les douleurs sur la zone de lyse isthmique.
Il en découle pour nous que la simple stabilisation de la zone d’instabilité du spondylolisthesis sans tentative de corriger la cyphose lombo-sacrée au-delà de ce que la mise en position sur la table d’opération autorise suffit à restaurer un équilibre sagittal satisfaisant.
Nous avons mis en application ces concepts et présenterons les résultats de notre série de patients opérés.

Résumé
Introduction : Le traitement des inégalités de longueurs des membres inférieurs (ILMI) restent un problème difficile, fonction de l'importance de l'ILMI, de l'âge auquel le diagnostic et le traitement sont réalisés. Entre les allongements (allgt) de membres et les raccourcissements (racct) obtenus par épiphysiodèse, le racct extemporané du fémur reste une méthode de choix, malheureusement peu utilisée.
Matériel et méthode : Notre technique (Blount-Trillat) est une ostéotomie fémorale en chevrons inter trochantérienne avec ostéosynthèse par plaque fémorale moulée. De 1979 à 2009, nous avons opéré 32 patients, 15 femmes et 17 hommes. L'étiologie a été 16 fois congénitale (dont 3 PBVE), 5 fois neurologiques (polio), 10 fois post-traumatiques et 1 fois post-infectieuse, l'âge moyen 22 ans 8 mois, le racct moyen de 3,54 cm (2,5 à 5,5 cm) et le délai moyen de remise à l'appui de 93,75 J (40 à 210)
Résultats : La consolidation moyenne a été de 115 J (30 à 250). Nous avons noté 4 retards de consolidation avec 2 débricolages partiels qui ont abouti à une consolidation un peu retardée, 1 Cion infectieuse et 1 hématome secondaire à une ILMI vasculaire, soit 5 Cions sur 32 patients. Aucune de ces Cions n'a été grave avec retentissement sur la fonction hormis sur la reprise des activités. Le résultat cosmétique a toujours été satisfaisant, à condition de ne pas faire de racct trop important et ne pas entraîner de déformation de la cuisse en culotte de cheval, notamment chez la femme. Pour cela il doit être inférieur ou égal à 5 cm. Les sujets ont tous été égalisés.
Discussion : Ce traitement a toujours été réalisé dans le cadre d'une petite ILMI en fin de croissance sauf 1 cas où le racct a été inclus dans un plan d'égalisation avec un racct/allgt fémoral combiné. Les patients sont parfois difficiles à convaincre mais une fois la décision prise aucun n'a regretté d'avoir pratiqué un racct, le temps de récupération étant beaucoup plus rapide que pour un allgt (3 à 4 m vs 1 an).
Conclusion : Il s'agit d'une technique de choix chez les sujets présentant soit de petites ILMI et qui souhaitent reprendre une vie professionnelle rapide, soit dans le cadre d'un plan d'égalisation. Cette technique nous semble parfaitement satisfaisante et fiable, sans morbidité et peut être proposée régulièrement chez les sujets de taille suffisante ayant terminé leur croissance.

Résumé
C’est une lésion rare.
Une étude multicentrique analyse 892 cas issus d’une série pédiatrique et adulte.
Les lésions anatomiques sont plus évoluées chez l’adulte que chez l’enfant.
.Pour les adultes il y a une forte proportion de patients qui vont bien cliniquement alors que leur radio n’est pas normale.
L’interprétation de la radio standard est délicate. Nous avons défini 3 classes radiographiques, lacunaire, nodulaire et niche vide. L’IRM permet une analyse plus précise de l’interface os – fragment, du cartilage, de la vitalité du fragment.
Les perforations trans chondrales est une intervention simple de faible morbidité. La guérison est possible dans 48% des cas en 6 mois, si le cartilage de croissance est ouvert.
La fixation du fragment a été faite dans 43% des cas avec un clapet cartilagineux. Cette intervention donne des résultats moyens qui se dégradent en fonction de la stabilité du fragment.
L’ablation du séquestre est une opération peu invasive, mais son devenir à long terme est arthrogène chez l’adulte.
Les greffes en mosaïque donnent à moyen terme de bons résultats. Il y a peu de morbidité surtout si les greffes sont prises au dessus de l’échancrure.
La greffe de chondrocytes, est de mise en œuvre difficile. Les résultats à moyen terme sont bons pour de larges lésions.
L’ostéotomie est logique en cas d’arthrose débutante
Conclusions :
-L’ostéochondrite nécessite une exploration complémentaire anatomique et fonctionnelle par IRM
- Le vissage seul n’est pas toujours suffisant. Il faut améliorer la trophicité, la revascularisation du fragment.
-Les greffes mosaïques sont préférables à l’ablation du fragment
-Les greffes de chondrocytes seront plus utilisées pour demain

Résumé
La majorité des arthroplasties totales de hanche jusqu’au milieu des années 1990 comportaient un couple de frottement avec tête métallique fémorale et pièce acétabulaire en Polyéthylène.
La revue de la littérature avec un recul de 20 ans a montré que l’usure du Polyéthylène était la principale cause d’échec. Les débris d’usure du Polyéthylène entraînant une ostéolyse puis le descellement. Pour diminuer ces causes d’échec, différentes solutions ont été proposées. Ces solutions peuvent être classées en deux grandes catégories : soit, améliorer la tribologie du couple utilisant le Polyéthylène comme surface de frottement soit, changer le couple en utilisant des couples dits dur/dur avec une usure extrêmement faible.
L’amélioration de la tribologie du couple du frottement peut être obtenue soit, en utilisant une tête avec un faible indice de rugosité comme l’alumine ou l’oxyde de zirconium soit, en améliorant la qualité mécanique du Polyéthylène en l’irradiant. Ce Polyéthylène dit réticulé est moins sensible à l’usure. La deuxième alternative est représentée par les couples dur/dur à faible usure qui pourraient être classés en deux grandes catégories : le couple métal/métal et le couple céramique/céramique.
Chacun de ces couples présentent des avantages et des inconvénients qui seront exposés. Le choix du couple dépend de l’âge, de l’activité et du profil à risque du patient.

Résumé
Résumé : La diminution du stock osseux secondaire à l’ostéolyse péri-prothétique est une des difficultés majeure des reprises des prothèses totales de la hanche. Nous rapportons une série de 44 reconstructions fémorales par allogreffes massives segmentaires avec un délai d’observation moyen de 7 ans. Dans 26 cas la greffe a été encastrée dans le fémur restant et une tige fémorale de longueur normale a été utilisée le plus souvent, dans 18 cas ou le fémur supérieur était en partie détruit, une prothèse à longue tige a été utilisée tandis que les fragments corticaux restant étaient rassemblés autour de l’allogreffe.10 reprises chirurgicales seront nécessaires dont trois pour résorption de la greffe et une pour non consolidation.
Le développement constant des prothèses totales de hanche depuis 35 ans génère aujourd’hui un nombre de plus en plus important de reprises chirurgicales. L’échec de l’arthroplastie s’accompagne de plus en plus fréquemment d’altérations majeures du capital osseux, le plus souvent cotyloïdiennes, mais également fémorales, et ce sont les plus difficiles à reconstruire. Pour ce faire nous avons développé à l’hôpital Cochin, l’utilisation d’allogreffes massives cortico-spongieuses.
Le projet opératoire :
Le but est de redonner à la hanche et au fémur une architecture satisfaisante. Le temps de reconstruction nécessite de prévoir à l’avance le type et les dimensions de l’allogreffe à utiliser, les éventuels renforts complémentaires à prévoir pour des défects segmentaires associés, et la longueur de la tige fémorale lorsqu’elle doit ponter une zone de fragilité corticale.
La réalisation technique :
Les altérations osseuses peuvent revêtir deux aspects principaux : soit, perte de substance cavitaire c'est-à-dire dans l'épaisseur du fémur avec conservation d'une continuité corticale, soit perte de substance corticale plus où moins étendue.
Dans le cas d’un déficit cavitaire nous utilisons une allogreffe de fémur supérieur encastrée solidement dans le fémur hôte selon la technique dite « du double fourreau ». Il est alors possible de sceller ensuite une tige fémorale de longueur normale, n'excédant pas, vers le bas, l'extrémité distale de la greffe. La totalité de la greffe est au sein de l’os vivant du receveur, favorisant la fusion é entre allogreffe et fémur hôte.
Dans les cas de pertes de substance corticale étendues, la solidité du fémur proximal ne permet plus l’encastrement d’une greffe d’épiphyse fémorale et nous utilisons alors la technique dite du fémur ouvert « en bivalve ». Une allogreffe segmentaire est utilisée pour remplacer le fémur supérieur, manchonnant une longue tige fémorale. Cette tige sera scellée distalement dans le fémur sain. Les deux valves fémorales, et tous les fragments ostéo-périostés résiduels sont ramenés ensuite sur la greffe et cerclés sur elle.
Résultats : Nous rapportons les résultats de 44 reconstructions réalisées de 1986 à 1998, concernant 43 patients. Il s’agissait de 30 femmes et 13 hommes. L’âge moyen était de 65 ans (de 25 à 83 ans).
23 hanches avaient déjà été opérées au moins une fois avant la première arthroplastie, et on dénombrait de 1 à 4 arthroplasties totales avant la reprise. Les allogreffes utilisées étaient dans 34 cas des fémurs supérieurs cryoconservés et irradiés (Stérilisation Gamma de 25 à 30 Kgrays), fournis par la banque de tissus osseux de l’hôpital Cochin, les autres greffes, provenant d’autres banques étaient simplement cryoconservées.
La technique du « double fourreau » a été utilisée dans 26 cas. La longueur moyenne de la greffe implantée était de 19,5 cm (de 13 à 26 cm).
La technique du fémur ouvert « en bi-valve » a été utilisée dans 18 cas. La longueur moyenne de l’allogreffe était de 18,5 cm.
Le suivi moyen de la série était de 7 ans. 7 patients sont décédés entre la 2ème et la 8ème année postopératoire. Quatre patients ont été perdus de vue à 3,6 et 9 ans.
Complications : 16 complications sont à déplorer sur 12 hanches : 9 pseudarthroses trochantériennes, 3 luxations, 3 fractures du fémur dont 2 à distance et une infection. Cela conduira à 12 réinterventions : 4 réinsertion trochantériennes, 2 ostéosynthèses du fémur, 2 reprises cotyloidiennes pour luxations récidivantes, 3 reprises fémorales pour descellement et une résection pour infection. Il n’y a pas eut de cas de contamination virale.
Les résultats cliniques évalués avec la cotation de Merle d’Aubigné sont bons 34 fois et médiocres ou mauvais 10 fois.
L’étude de la fixation de l’implant fémoral montre une stabilité dans 40 cas. Il y a 3 descellements dans la première année liés à une résorption étendue de l’allogreffe, sans processus infectieux mis en évidence et un descellement secondaire à une non consolidation entre greffe et fémur.
Conclusions :
L'encastrement d'une greffe segmentaire est une bonne technique de reconstruction pour renforcer un fémur fragilisé, souvent dilaté, mais conservant une résistance mécanique suffisante.
La reconstruction par greffe segmentaire sans encastrement, c'est-à-dire implantée dans un fémur ouvert en bi-valve ou fragmenté donne des résultats moins bons que la technique d'encastrement, mais s'adresse à des fémurs plus détériorés.
Les limites des arthroplasties itératives se trouvent parfois dans l'état général puisqu'il s'agit de patient de plus en plus âgé, mais surtout dans les difficultés de reconstitution des capacités musculaires. Même en cas de bonne reconstruction osseuse, les hanches, au fil des arthroplasties, sont instables, occasionnent des boiteries avec souvent des douleurs persistantes. Il faut régulièrement suivre les patients porteurs de prothèse de la hanche pour déceler à temps des modifications osseuses afin de pouvoir ré intervenir avant que les lésions ne soient trop graves. C'est actuellement la meilleure façon de procéder pour donner une seconde vie prothétique de qualité.