Séances ordinaires

L’articulation du genou est la plus fréquente localisation de l’arthropathie hémophilique. Les hémarthroses répétées conduisent à une synovite érosive détruisant le cartilage articulaire à laquelle s’ajoutent des troubles de la croissance épiphysaire avec déformations osseuses et désaxation. A l’âge adulte, le traitement chirurgical de l’arthropathie hémophilique peut être soit extra-articulaire par ostéotomie corrigeant des désaxations ou intra-articulaire, par débridement rarement, et plus souvent par arthroplastie avec prothèse totale. Il est évidemment nécessaire d’avoir une coagulation normale ou sub-normale au moment d’un acte chirurgical et elle est obtenue par l’administration du facteur de coagulation déficitaire. Il existe parfois un anti-coagulant circulant qui complique le problème hématologique. Ces patients sont souvent HIV >o et Hbc >o. Nous rapportons 55 prothèses de genou faites entre 1986 et 2006. L’amélioration fonctionnelle est très appréciable bien que la mobilité reste souvent assez limité. Mais les complications sont fréquentes : 18 hématomes importants et surtout 9 infections (18%) dont 5 chez des patients HIV>0. Finalement, pour ces 9 genoux, 5 prothèses seront conservées ou réimplantées, il y aura 2 amputations et une arthrodèse. Les descellements aseptiques sont au nombre de 4. Le principal facteur de complications est un taux de supplémentation insuffisant en facteur déficitaire (le taux minimum pendant la première semaine ne doit pas être inférieur à 40% cause d’hématomes sous tension conduisant à des désunions cicatricielles et à des infections). L’infection par le VIH n’apparaît pas comme un facteur péjoratif.
Malgré la complexité hématologique et chirurgicale de la prise en charge et le taux non négligeable de complications, les remplacements prothétiques du genou apportent habituellement une amélioration fonctionnelle notable, se conservant à long terme.

Résumé : La diminution du stock osseux secondaire à l’ostéolyse péri-prothétique est une des difficultés majeure des reprises des prothèses totales de la hanche. Nous rapportons une série de 44 reconstructions fémorales par allogreffes massives segmentaires avec un délai d’observation moyen de 7 ans. Dans 26 cas la greffe a été encastrée dans le fémur restant et une tige fémorale de longueur normale a été utilisée le plus souvent, dans 18 cas ou le fémur supérieur était en partie détruit, une prothèse à longue tige a été utilisée tandis que les fragments corticaux restant étaient rassemblés autour de l’allogreffe.10 reprises chirurgicales seront nécessaires dont trois pour résorption de la greffe et une pour non consolidation.
Le développement constant des prothèses totales de hanche depuis 35 ans génère aujourd’hui un nombre de plus en plus important de reprises chirurgicales. L’échec de l’arthroplastie s’accompagne de plus en plus fréquemment d’altérations majeures du capital osseux, le plus souvent cotyloïdiennes, mais également fémorales, et ce sont les plus difficiles à reconstruire. Pour ce faire nous avons développé à l’hôpital Cochin, l’utilisation d’allogreffes massives cortico-spongieuses.
Le projet opératoire :
Le but est de redonner à la hanche et au fémur une architecture satisfaisante. Le temps de reconstruction nécessite de prévoir à l’avance le type et les dimensions de l’allogreffe à utiliser, les éventuels renforts complémentaires à prévoir pour des défects segmentaires associés, et la longueur de la tige fémorale lorsqu’elle doit ponter une zone de fragilité corticale.
La réalisation technique :
Les altérations osseuses peuvent revêtir deux aspects principaux : soit, perte de substance cavitaire c'est-à-dire dans l'épaisseur du fémur avec conservation d'une continuité corticale, soit perte de substance corticale plus où moins étendue.
Dans le cas d’un déficit cavitaire nous utilisons une allogreffe de fémur supérieur encastrée solidement dans le fémur hôte selon la technique dite « du double fourreau ». Il est alors possible de sceller ensuite une tige fémorale de longueur normale, n'excédant pas, vers le bas, l'extrémité distale de la greffe. La totalité de la greffe est au sein de l’os vivant du receveur, favorisant la fusion é entre allogreffe et fémur hôte.
Dans les cas de pertes de substance corticale étendues, la solidité du fémur proximal ne permet plus l’encastrement d’une greffe d’épiphyse fémorale et nous utilisons alors la technique dite du fémur ouvert « en bivalve ». Une allogreffe segmentaire est utilisée pour remplacer le fémur supérieur, manchonnant une longue tige fémorale. Cette tige sera scellée distalement dans le fémur sain. Les deux valves fémorales, et tous les fragments ostéo-périostés résiduels sont ramenés ensuite sur la greffe et cerclés sur elle.
Résultats : Nous rapportons les résultats de 44 reconstructions réalisées de 1986 à 1998, concernant 43 patients. Il s’agissait de 30 femmes et 13 hommes. L’âge moyen était de 65 ans (de 25 à 83 ans).
23 hanches avaient déjà été opérées au moins une fois avant la première arthroplastie, et on dénombrait de 1 à 4 arthroplasties totales avant la reprise. Les allogreffes utilisées étaient dans 34 cas des fémurs supérieurs cryoconservés et irradiés (Stérilisation Gamma de 25 à 30 Kgrays), fournis par la banque de tissus osseux de l’hôpital Cochin, les autres greffes, provenant d’autres banques étaient simplement cryoconservées.
La technique du « double fourreau » a été utilisée dans 26 cas. La longueur moyenne de la greffe implantée était de 19,5 cm (de 13 à 26 cm).
La technique du fémur ouvert « en bi-valve » a été utilisée dans 18 cas. La longueur moyenne de l’allogreffe était de 18,5 cm.
Le suivi moyen de la série était de 7 ans. 7 patients sont décédés entre la 2ème et la 8ème année postopératoire. Quatre patients ont été perdus de vue à 3,6 et 9 ans.
Complications : 16 complications sont à déplorer sur 12 hanches : 9 pseudarthroses trochantériennes, 3 luxations, 3 fractures du fémur dont 2 à distance et une infection. Cela conduira à 12 réinterventions : 4 réinsertion trochantériennes, 2 ostéosynthèses du fémur, 2 reprises cotyloidiennes pour luxations récidivantes, 3 reprises fémorales pour descellement et une résection pour infection. Il n’y a pas eut de cas de contamination virale.
Les résultats cliniques évalués avec la cotation de Merle d’Aubigné sont bons 34 fois et médiocres ou mauvais 10 fois.
L’étude de la fixation de l’implant fémoral montre une stabilité dans 40 cas. Il y a 3 descellements dans la première année liés à une résorption étendue de l’allogreffe, sans processus infectieux mis en évidence et un descellement secondaire à une non consolidation entre greffe et fémur.
Conclusions :
L'encastrement d'une greffe segmentaire est une bonne technique de reconstruction pour renforcer un fémur fragilisé, souvent dilaté, mais conservant une résistance mécanique suffisante.
La reconstruction par greffe segmentaire sans encastrement, c'est-à-dire implantée dans un fémur ouvert en bi-valve ou fragmenté donne des résultats moins bons que la technique d'encastrement, mais s'adresse à des fémurs plus détériorés.
Les limites des arthroplasties itératives se trouvent parfois dans l'état général puisqu'il s'agit de patient de plus en plus âgé, mais surtout dans les difficultés de reconstitution des capacités musculaires. Même en cas de bonne reconstruction osseuse, les hanches, au fil des arthroplasties, sont instables, occasionnent des boiteries avec souvent des douleurs persistantes. Il faut régulièrement suivre les patients porteurs de prothèse de la hanche pour déceler à temps des modifications osseuses afin de pouvoir ré intervenir avant que les lésions ne soient trop graves. C'est actuellement la meilleure façon de procéder pour donner une seconde vie prothétique de qualité.

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Objectif : L'arthroplastie totale de hanche est une intervention fiable. La complication majeure à longs termes est le descellement des implants lié à l'usure du composant cotyloïdien en polyéthylène (PE) à l'origine d'une ostéolyse péri-prothétique. A l'hôpital Cochin, nous sommes restés fidèles aux principes initiaux de l'arthroplastie totale de hanche utilisant du polyéthylène et la fixation cimentée. Depuis 15 ans, nous avons mené trois études prospectives randomisées successives pour lesquelles la seule variable était le type de polyéthylène et/ou le matériau de la tête fémorale.
Méthodes : L'étude (1), réalisée entre 2000 et 2002, incluait 100 patients âgés en moyenne de 66 ans, randomisés de façon à recevoir un couple métal-PE conventionnel versus métal-PE hautement réticulé (HXLPE). L'étude (2) réalisée en 2006 incluait 100 patients âgés en moyenne de 65 ans randomisés selon 4 groupes : métal-PE, oxinium (oxide de zirconium)-PE, métal-XLPE et oxinium-XLPE. L'étude (3) réalisée entre 2007 et 2008 incluait 110 patients âgés en moyenne de 60 ans, randomisés de façon à recevoir un couple métal-PE versus céramique Delta (oxyde mixte alumine-zircone)-PE. Pour chacune des études, le critère principal de jugement était le taux de pénétration de la tête fémorale dans le PE.
Résultats : Pour l'étude (1), 30 patients ont pu être analysés après un recul médian de 8.7 ans dans le groupe PE conventionnel et 38 patients après 9.11 ans dans le groupe HXLPE. Le taux d'usure à régime constant était de 0.14 mm/an dans le groupe PE conventionnel versus 0.0002 mm/an dans le groupe XLPE (p < 0.0001). Pour l'étude (2), 86 patients ont pu être analysés après un recul médian de 6.5 ans. Le taux d'usure à régime constant était de 0.11 mm/an dans le groupe métal-PE, 0.03 mm/an dans le groupe oxinium-PE, 0.05 mm/an dans le groupe métal-HXLPE, 0.02 mm/an le groupe oxinium-HXLPPE (p < 0.001). Pour l'étude (3), 38 patients ont pu être analysés après un recul médian de 4.4 ans dans le groupe tête métal et 42 patients après un recul médian de 4.0 ans dans le groupe tête céramique Delta. Le taux d'usure à régime constant était de 0.07 mm/an dans le groupe tête métal versus 0.06 mm/an dans le groupe tête céramique Delta (p = 0.48).
Conclusion : Nos résultats indiquent clairement que l'utilisation de HXLPE est à l'origine d'une réduction majeure de l'usure. Il est probable que cette réduction de l'usure sera à l'origine d'une réduction du risque d'ostéolyse et de descellement des implants.

Wear of polyethylene according to polyethylene type and femoral head material in hip arthroplasty

Objective: Total hip arthroplasty is a highly efficient surgical. The major long term complication is aseptic loosening related to wear of the polyethylene (PE) socket leading to wear debris induced osteolysis. At Cochin hospital, we have been using for more than 40 years, the metal on polyethylene combination and cement fixation. Since 2000, we have performed three prospective randomized studies for which the only variable was polyethylene type and/or material of the femoral head.
Methods: Study (1) conducted between 2000 and 2002 included 100 patients with a mean age of 66 years randomized to receive metal on conventional PE versus metal on highly cross-linked PE (HXLPE). Study (2) conducted in 2006 included 100 patients with a mean age of 65 years randomized into 4 groups: metal-PE, oxinium (oxidized zirconium)-PE, metal-XLPE, oxinium-XLPE. Study (3) conducted between 2007 and 2008 included 110 patients with a mean age of 60 years randomized to receive metal-PE versus Delta ceramic-PE. In each of these studies, the main criterion for evaluation was linear femoral head penetration.
Results: In study (1), 30 patients could be analyzed after a median follow-up of 8.7 years in the conventional PE group and 38 patients in the HXLPE group after 9.1 years. The mean steady state wear was 0.14 mm/year in the conventional PE group versus 0.0002 mm/year in the HXLPE group (p < 0.0001). In study (2), 86 patients could be analyzed after a median follow-up of 6.5 years. The steady state wear was 0.11 mm/year in the metal-PE group, 0.03 mm/year in the oxinium-PE group, 0.05 mm/year in the metal-XLPE group, 0.02 mm/year in the oxinium-HXLPE group (p< 0.01). In study (3), 38 patients could be analyzed after a median follow-up of 4.4 years in the metal group and 42 patients after a median follow-up of 4.0 years in the Delta group. The mean steady state wear was 0.07 mm/year in the metal group versus 0.06 mm/year in the Delta group (p = 0.48).
Conclusion: Our results demonstrated that use of HXLPE could significantly decrease polyethylene wear. This reduction will probably decrease the risk for osteolysis and implant loosening. Oxinium on HXLPE was associated with the lowest steady state penetration rate.

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