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Le point sur la pertinence de la prise en charge de l’obésité en 2018. La prise en charge de l’enfant et de l’adolescent. Les risques de la chirurgie bariatrique 14h30-17h, Les Cordeliers Modérateur : Jérôme DARGENT (Lyon)
Résumé L’augmentation des formes extrêmes d’obésité chez l’adolescent pose la question de leur prise en charge thérapeutique en raison du caractère constitutionnel de cette maladie et du risque de comorbidités à court terme (syndrome d’apnées du sommeil (SAS), hypertension artérielle, diabète de type 2, etc.). En effet, à ce jour, l’efficacité des prises en charge classiques de l’obésité pédiatrique reste décevante ainsi que celle des traitements médicamenteux. En attendant la mise au point éventuelle de nouveaux traitements, la chirurgie représente donc aujourd’hui la seule vraie alternative thérapeutique efficace à long terme pour ces adolescents souffrant d’obésité massive.
Depuis les années 90, plusieurs milliers d'adolescents ont bénéficié d'une chirurgie bariatrique aux Etats-Unis, et plus récemment en Europe. En France, depuis 2016, la Haute Autorité de Santé en a précisé les indications dans cette classe d’âge et l’a intégré dans un véritable parcours de soins spécifique permettant une préparation la plus optimale possible. Les adolescents ayant un IMC > 35 kg/m2 avec des complications sévères ou un IMC > 40 kg/m2 avec altération de la qualité de vie peuvent donc envisager cette option et intégrer un parcours incluant une prise en charge multidisciplinaire individuelle et en groupe avec un bilan médico-psycho-diétético-social complet. Cette préparation indispensable permet de confirmer ou pas l’indication de la chirurgie, de rechercher une contre-indication formelle et d’évaluer les réelles capacités de l’adolescent et sa famille à mettre en place les mesures indispensables (diététique, activité physique, mode de vie, etc)
Prise en charge chirurgicale de l’obésité de l’adolescent
Résumé Chez l’adolescent, comme chez l’adulte, les résultats obtenus par les programmes médicaux sont décevants en terme de perte de poids et inefficaces sur le contrôle des facteurs de morbidité cardio-vasculaires. Depuis une dizaine d’année les résultats des chirurgies bariatriques, essentiellement publiés par des équipes nord-américaines, ont montré des pertes de poids équivalentes ou même supérieures à celles obtenues chez l'adulte, prouvant que le contexte psychologique particulier de l'adolescence n'était pas un facteur limitant.
En France, la HAS a donné en Janvier 2016 un cadre et des conditions à la réalisation d’interventions de chirurgie bariatrique chez les moins de 18 ans. Toutefois, la question du choix du type d’intervention à réaliser reste aujourd’hui ouverte: by-pass ? sleeve gastrectomie ? anneau gastrique ? Les résultats attendus du point de vue de la perte de poids mais également sur la morbidité associée à l’obésité sont à évaluer en fonction des risques à moyen et long terme pour cette population très particulière. La bonne prise en charge sera celle qui combinera la meilleure balance chirurgicale bénéfices/risques dans le cadre d’un programme de suivi médico-psychologique solide.
Replacer les développements récents dans une perspective historique
Résumé La forte croissance de la chirurgie bariatrique dans le monde résulte d’une double révolution : celle de la laparoscopie au mitan des années 1990, et celle qui a vu se préciser les preuves d’efficacité de la chirurgie (études coûts/bénéfices, étude prospective SOS, mis en évidence des mécanismes de la chirurgie métabolique). L’anneau gastrique (en déclin), la sleeve gastrectomie (surtout actuellement) et le bypass gastrique se partagent les indications.
De nouvelles interrogations se sont faits jour En France, où plus de 55000 interventions ont été réalisées en 2017 : disparités selon les régions, chirurgies de reprise, interventions sur les adolescents et sujets âgés, etc., résumées dans le thème de la pertinence des soins appliquée à ce domaine.
Le rôle de notre société savante (SOFFCOMM) est de répondre de manière détaillée aux tutelles comme au public, et de poursuivre dans la voie engagée depuis plusieurs années : labellisation de centres spécialisés en chirurgie de l’obésité, avec au cœur une prise en charge multi-disciplinaire, et tenue d’un registre exhaustif, actuellement en phase de montée en charge.
Le risque associé à la chirurgie de l'obésité, la mortalité en France de 2009 à 2016
Résumé Contexte : La chirurgie de l’obésité a connu un essor très important en France depuis 10 ans tant en ce qui concerne le nombre d’intervention que son organisation (SOFFCO-mm, DPC, Diplôme InterUniversitaire, Centres Spécialisés de l’Obésité, protocoles de recherche nationaux, registre…). La maitrise des risques associés à la chirurgie bariatrique s’inscrit aujourd’hui dans une démarche d’assurance qualité pleinement assumée. Méthode : Nous présenterons d’abord une analyse descriptive de l’évolution du risque en chirurgie bariatrique puis des pistes de réflexion sur l’optimisation de l’organisation de l’offre de soin en chirurgie de l’obésité dans le cadre de la lutte contre le risque chirurgical.
Résultats : La mortalité à 90 jours a diminuée de 0,12 % avant 2013 à 0,08% après 2013. Tandis que le taux de réhospitalisation et de ré-intervention précoce est resté stable, le taux d’hospitalisation en réanimation a diminué de 0,72% à 0,56%. Nous pensons que la centralisation de la prise en charge des complications au sein d’un réseau structuré public-privé (convention interhospitalière, Revue de Morbi-Mortalité, astreinte médico-chirurgicale 24/7) pourrait permettre de diminuer la mortalité post-opératoire en minimisant le risque dit de « failure to rescue » (défaut de sauvetage). Ce dispositif a en effet été mis en place en 2013 par l’ARS Nord-Pas-de-Calais autour du CHU de Lille et a permis de faire chuter la mortalité de 0,08% à 0,03%, significativement en dessous de la moyenne nationale (p<0,001).
Conclusion : La structuration à l’échelle nationale de l’activité de chirurgie bariatrique et l’amélioration des pratiques ont permis une diminution significative de la mortalité depuis 2009. Une amélioration de l’organisation à l’échelle régionale pourrait l’optimiser encore, notamment par la création de réseau permettant un transfert rapide des complications vers les centres experts.
Le risque associé au défaut de suivi après chirurgie de l'obésité