Séances ordinaires

Résumé
Les prothèses mammaires sont largement utilisées actuellement que ce soit en chirurgie esthétique ou en reconstruction mammaire.
L’actualité récente a été marquée par la description du lymphome anaplasique à grandes cellules associé aux implants mammaires (LAGC-AIM). Il s’agit d’une affection très exceptionnelle survenant principalement sur des prothèses à enveloppe macro-texturée. Bien que cette entité soit exceptionnelle, elle doit absolument être connue des praticiens de façon à permettre un diagnostic et une prise en charge adaptée qui nécessite un diagnostic précis, avec demande anatomopathologique et relecture des lames par le réseau lymphopath. Le traitement chirurgical avec capsulectomie totale et complète et ablation des prothèses est très efficace et permet de traiter de façon favorable 90 % de ces cas. Dans 10% des cas, il s’agit d’une affection de moins bon pronostic qui nécessite une prise en charge oncologique spécifique dans une équipe spécialisée dans le traitement des lymphomes.
Les limites des prothèses sont la couverture de celles-ci. Chaque fois que la couverture est très faible, avec une peau fine et éventuellement irradiée, les prothèses sont mal tolérées et forment une coque péri-prothétique qui rend le sein dur et inconfortable. La deuxième limite est l’insuffisance de résultat en reconstruction mammaire, avec un sein qui est toujours plus ferme qu’un sein naturel.
Si bien que des alternatives ont été développées ces dernières années avec, en chirurgie esthétique, l’alternative représentée par le lipomodelage du sein, c’est-à-dire une greffe de tissus graisseux, prélevés au niveau des stéatoméries et transférés au niveau de la région mammaire. En reconstruction, les alternatives sont représentées par les reconstructions autologues utilisant des lambeaux musculo-graisseux pédiculés ou des lambeaux perforants. Un temps complémentaire de lipomodelage est nécessaire pour obtenir le meilleur résultat.

Commentateur : Frédéric BODIN (Strasbourg)

Résumé
Les premières utilisations du tissu adipeux comme produit de comblement en chirurgie plastique et réparatrice remontent à la fin du 19ème siècle. Mais, c’est depuis quelques années que la greffe de tissu adipeux a réellement bénéficié d’un regain d’intérêt. Cela faisant suite à la description d’un procédé chirurgical rigoureux et efficace. Devant les bons résultats cliniques obtenus et la démonstration ex-vivo de la survie cellulaire (adipocytes) après sa transplantation, l’utilisation de cette technique s’est élargi à tous les domaines de la chirurgie plastique. Cette technique est simple et efficace et représente actuellement le meilleur moyen de restaurer les défauts de contours et de volume.
Par ailleurs, en 2001, une équipe américaine a mis en évidence la présence de cellules souches mésenchymateuses multipotentes en grande quantité au sein du tissu adipeux. Ceci permet alors d’utiliser le tissu adipeux dans de nouvelles indications basées sur les capacités régénératrices du tissu adipeux. Elles concernent la cicatrisation des plaies chroniques, l’amélioration des dystrophies cutanées et même certaines pathologies de la microvascularisation.
Le tissu adipeux est aujourd’hui reconnu comme la source la plus abondante de cellules souches mésenchymateuses. Cela a donné un nouvel essor à la médecine régénérative pour réparer, remplacer ou régénérer les tissus et organes endommagés à partir des cellules souches mésenchymateuses faciles à obtenir. Cette régénération se fait soit in-situ après administration des cellules souches, soit après développement in-vitro d’un tissu par ingénierie.
Après une présentation du tissu adipeux et ses cellules souches ainsi que leurs applications actuelles en chirurgie plastique, les travaux de recherches montrant les capacités régénératrices des cellules souches du tissu adipeux seront présentés.

Commentateur : Emmanuel DELAY (Lyon)

Résumé
Le sein est un organe dont les modifications en feront à terme le symbole de la féminité, de la maternité et même de la sexualité féminine. Chez la petite fille, réduit à une aréole posée sur le thorax, rien ne le distingue réellement du sein du garçon. C’est au moment de la puberté et sous l’influence des modifications hormonales que son développement se produira.

Trois éléments principaux contribuent à sa forme adulte:
- le support constitué par le thorax et le muscle pectoral,
- l’enveloppe cutanée dont la qualité est variable d’un sujet à l’autre
- et enfin le tissu mammaire à proprement parler composé à la fois de glande et de graisse.
Les malformations ou les atteintes traumatiques de l’un de ces trois éléments contribueront à une altération du sein adulte

Nous évoquerons successivement dans cette présentation :
- les erreurs à éviter lors d’un geste technique ou chirurgical dans la région mammaire afin de préserver la croissance du sein
- les malformations du thorax et du sein à dépister et le cas échéant à traiter
- les anomalies acquises pouvant dégrader ou entraver le développement du sein, par exemple après brûlure thoracique antérieure

Commentateur : Catherine BRUANT-RODIER (Strasbourg)

Résumé
La correction des séquelles d’amaigrissement fait l’objet d’une demande croissante du fait de l’augmentation du nombre de cas d’obésité et du développement de la chirurgie bariatrique.
La perte de poids brusque et massive, loin de régler tous les problèmes, laisse une enveloppe cutanée démesurée aussi mal supportée que les anciennes rondeurs.
Des chirurgies itératives de redrapage cutané sont proposées, abdominoplasties ou bodyliftings, brachioplasties ou plasties des cuisses. Toutes sont soumises à une entente préalable avant prise en charge sécurité sociale.
Les seins sont souvent très abîmés, vidés et affaissés, mais ils seront les seuls dans ce paysage de grand amaigrissement, à être considérés comme de la chirurgie esthétique pure aux frais du patient.
Cette chirurgie qui associe cure de ptose et augmentation de volume chez la femme, est techniquement difficile. La prothèse est de loin la technique la plus utilisée. L’alternative est l’augmentation autologue par lambeau et/ou greffes graisseuses.
Retouches et réinterventions sont souvent nécessaires. Les résultats morphologiques demeurent modestes et instables dans un contexte initial de troubles du comportement alimentaire et de l’image corporelle où les problèmes psychologiques, financiers et sociaux sont loin d’être résolus.

Abstract
Due to the increase of obesity and bariatric surgery, the demand for plastic surgery after massive weight loss became actually major.
Rapid and massive weight loss, far from solving all the problems, leads to postoperative excess skin. Thus patients often became as disturbed by surplus skin as by their previous roundness’s.
Body contouring iterative surgeries could be a solution, such as abdominoplasty, body lifting, thigh or arm lift procedures. In France, all these procedures should be subject to pre-approval to be covered by social welfare.
Breast is also impaired, empty and floppy, but it represents the only region to be considered as aesthetic surgery on patient’s burden while these men or women ask for repair.
This surgery, involving correction of ptosis and breast augmentation on the female patients, is technically demanding. Breast implant is by far the leading technique. Breast augmentation using flaps or lipofilling provides an alternative solution.
Secondary corrections and re-interventions are often necessary. Morphological results remain modest and unstable over time, moreover in an initial context of eating and body image disorders, where psychological, financial and social issues, are far from being solved.

Résumé
Les femmes porteuses d’une mutation sur les gènes BRCA 1 ou BRCA 2 ont un risque très élevé de développer un cancer du sein durant leur vie. La surveillance intensive n’empêche pas l’apparition du cancer, elle permet seulement une détection plus précoce du phénomène pathologique. C’est pourquoi, l’ablation préventive des deux seins, encore appelée mastectomie prophylactique est un choix radical consenti puisque c’est à ce jour, le seul moyen de prévention réellement efficace contre la maladie. Cette option génère cependant un certain nombre de paradoxes pour la sénologie moderne.
- Le choix préventif de la patiente est généralement validé par une réunion de concertation pluridisciplinaire où les préférences personnelles sont relativement peu prises en compte.
- Pour éviter l’apparition de la maladie carcinologique, la chirurgie de prévention peut engendrer, à des degrés divers, une autre forme de maladie : les séquelles esthétiques.
- Le traitement chirurgical préventif d’un cancer du sein invasif est généralement moins lourd qu’une double mastectomie préventive associée à une double reconstruction mammaire, surtout si la technique de reconstruction utilise les lambeaux libres microchirurgicaux.
- Au décours de la chirurgie prophylactique, une surveillance clinique et radiologique sera maintenue pour détecter les risques carcinologiques résiduels et pour surveiller les éventuelles complications des implants mammaires.
Aujourd’hui, la chirurgie prophylactique du sein est une option préventive extrême qui peut se justifier pour un certain nombre de patientes génétiquement prédisposées. Grâce au progrès médicaux, cette pratique devra un jour céder sa place à des moyens de prévention moins invasifs et plus adaptés.

Commentateur : Emmanuel DELAY (Lyon)

Abstract
Women with BRCA1 and BRCA2 mutation have a very high risk to develop breast cancer during their life. Intensive clinical surveillance does not prevent the cancer development. It only allows an earlier detection of the disease. Therefore, preventive bilateral breast removal, named prophylactic mastectomy, is an accepted radical choice since it is the only effective way against cancer development. However this procedure generates some paradoxes of the modern senology.
The woman‘s choice is usually validated by a tumor board meeting where personal preferences are hardly taken into account. To avoid the emergence of the cancer disease, the preventive surgery may create a new form of disease to a variable extent: aesthetic sequelae. The curative surgical procedure for invasive breast cancer is often less physically demanding for patients than a bilateral mastectomy associated with a double breast reconstruction, especially if the reconstruction is performed using free flaps. After the prophylactic surgery, a clinical and radiological follow-up has to be established to detect residual cancer risk and to prevent potential breast implant complications.
Breast prophylactic mastectomy is today an extreme but justified preventive option for some genetically predisposed patients. Thanks to medical advances, this practice might be replaced one day by more appropriate and less aggressive means.