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La chirurgie pancréatique est souvent considérée comme une chirurgie « lourde » si l’on se base sur les taux publiés de complications postopératoires de 20 à 70%. Par ailleurs, la prise en charge périopératoire des patients opérés du pancréas est surtout basée sur des pratiques peu fondées scientifiquement et sur des dogmes. Des habitudes chirurgicales comme l’utilisation prophylactique de sondes naso-gastriques ou de drains intra-péritonéaux sont remises en question par plusieurs centres experts avec un bon niveau d’évidence. Des recommandations sur la prise en charge des patients opérés du pancréas ont été publiées en 2012 dans le but de clarifier, simplifier et standardiser les pratiques. Les premiers résultats de l’application des ces programmes sont positifs et une méta-analyse préliminaire incluant un groupe hétérogène d’études a déjà démontré une diminution significative de la durée de séjour et des complications. Nos propres résultats, non publiés, comparent 43 duodéno-pancréatectomies céphaliques (DPC) selon un programme de réhabilitation améliorée avec 43 DPC similaires mais avec une prise en charge traditionnelle, et montrent une diminution significative des durées de séjours de 20 à 14 jours (p = 0.0027). L’application de mesures peu onéreuses et faciles à mettre en œuvre est susceptible d’avoir un impact favorable pour le patient. Les prochaines étapes à franchir sont de poursuivre la validation et le contrôle de ces mesures et d’évaluer leur effet potentiel sur le long terme.
Discussant : Jean-Pierre Triboulet (Lille)
Innovation dans le soin : la réhabilitation rapide après chirurgie oeso-gastrique
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La chirurgie œsophagienne est une chirurgie lourde et les résultats sont en relation avec le volume de patients traités et l’expérience de l’équipe multidisciplinaire. Pour des centres à haut volume la mortalité hospitalière est de 2.8% en 2012, contre 8.9% pour les centres à bas volumes. De plus, , la prise en charge péri opératoire des patients opérés de l’œsophage reste basée sur des habitudes et sur des dogmes. Il est donc capital de mettre en place un itinéraire clinique standardisé, et d’utiliser à fond l’aspect multidisciplinaire. L’application systématique d’un programme de réhabilitation améliorée après chirurgie permet de diminuer significativement les complications, d’améliorer la qualité de vie de vie et le confort des patients, et de diminuer les durées de séjours. Les éléments clés d’un tel programme sont la nutrition péri opératoire pour tout les patients, une anesthésie avec péridurale thoracique et une mobilisation intensive très précoce. En posant les péridurales avec un contrôle radiologique, le taux de succès du fonctionnement de la péridurale peut être augmenté à 98%, permettant d’extuber 99,5% des patients à l’issue de l’intervention et de mobiliser 86% des patients le jour même de l’opération. Le but est de les faire marcher quelques pas et de les asseoir au fauteuil pour 2-4 heures. L’application de ces mesures peu onéreuses et faciles à mettre en œuvre à un impact favorable sur le patient et sur les résultats de la chirurgie. Les prochaines étapes à franchir sont de poursuivre la validation et le contrôle de ces mesures et d’évaluer leur effet potentiel sur le long terme. Les premiers résultats suggèrent un effet bénéfique.
PIPAC : Vaporisation de chimiothérapie intra-péritonéale mini invasive : Un traitement innovateur de la carcinose péritonéale
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La carcinose péritonéale demeure un défi diagnostic avec des options thérapeutiques limitées. L’effet de la chimiothérapie systémique reste insuffisant au niveau du péritoine en raison d’une faible pénétration et d’une résistance relative des nodules péritonéaux. La chimiothérapie hyperthermique intra-péritonéale (CHIP) a été introduite pour fournir des concentrations élevées de chimiothérapie à l'intérieur de la cavité péritonéale; en association avec la chirurgie de cytoréduction (CRS), la CHIP prolonge la survie à long terme des patients avec carcinose péritonéale du cancer colorectal, du mésothéliome et du pseudomyxome. Cependant, la CHIP présente une haute incidence de complications. Par conséquent, seuls les patients en bon état général peuvent bénéficier de cette procédure. La chimiothérapie intra-péritonéale vaporisée (PIPAC) permet de diffuser les agents actifs sous forme d'aérosol à l'intérieur de la cavité péritonéale par laparoscopie. La distribution et la pénétration dans les tissus de la chimiothérapie avec PIPAC est supérieure à la chimiothérapie systémique et à la CHIP avec de plus faibles doses administrées. Les effets secondaires systémiques sont atténués, le traumatisme chirurgical est limité et les complications graves sont rares. PIPAC peut donc être une option, également, pour les patients fragiles et âgés. Près de 1 000 procédures PIPAC ont été effectuées dans le monde entier, avec des taux de réponse histologiques et cliniques proches de 70% chez des patients résistant aux platines. De plus, la progression et la survie semblent être améliorées en comparaison aux standards thérapeutiques actuels. PIPAC constitue donc une alternative thérapeutique prometteuse pour les patients atteints de carcinose péritonéale.
Commentateur : Marc POCARD (Paris)
Réhabilitation améliorée après chirurgie : la leçon des 1500 premiers patients
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La réhabilitation améliorée après chirurgie est un concept de prise en charge péri-opératoire multimodale impliquant fortement le patient, les chirurgiens, les anesthésistes et le personnel infirmier.
En 2009 la Société ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) a publié ses recommandations, et le CHUV les applique en chirurgie colorectale depuis 2011. Devant les excellents résultats, ERAS a été étendu à aux urgences colorectales, puis au pancréas, foie, estomac, œsophage, et en urologie et gynécologie. En 2015. ERAS a débuté en chirurgie thoracique et vasculaire.
Les éléments importants de cette prise en charge sont l’utilisation d’une base de données et d’un audit extrêmement performant. L’audit est un outil de recherche et de contrôle de qualité, utilisable par tous les hôpitaux.
ERAS est un cheminement clinique systématisé, avec des préparations préopératoires, avec des mesures intra-opératoires et un postopératoire particulier. L’ensemble des éléments ERAS vise à la diminution du stress chirurgical. La nutrition et la mobilisation précoce sont importantes. La normo-volémie intra-opératoire, la prévention des nausées et une analgésie parfaite son nécessaires et le omet les drainages et sondes prophylactiques. L’abord minimal invasif est aussi un avantage.
Plus de 1'500 patients ont été traités par ERAS au CHUV, et les résultats sont spectaculaires avec une diminution des complications variant de 30 et 50% selon les spécialités ainsi qu’une diminution des durées de séjours entre 20 et 40%. L’économie varie entre 2'500 Euros et 7'000 par patient.
ERAS offre des avantages significatifs pour le patient et pour l’hôpital mais n’est valable que si les techniques chirurgicales et les stratégies notamment oncologiques sont parfaitement maîtrisées.
Commentateur : Jean-Pierre TRIBOULET (Lille)
Introduction générale et présentation de la séance commune avec la société suisse de chirurgie viscérale
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Comment mettre en œuvre un programme ERAS : les éléments clés - Expérience de Lausanne Key factors for implementation of an enhanced recovery programm : The Lausanne experience
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ERAS (Enhanced recovery after surgery – réhabilitation améliorée) est un concept multimodal pour diminuer le stress chirurgical et les complications post-opératoires. Comme effet seondaire, ERAS réduit la durée d'hospitalisation et les coûts de la chirurgie colorectale et est donc considéré comme standard. Les récentes recommandations ERAS fournissent un aperçu complet des mesures fondées sur des preuves. Sa mise en œuvre nécessite une équipe pluridisciplinaire dédiée, de contrôler sa mise en place ainsi que les progrès réalisés et de signaler les problèmes rencontrés (audit).
Key factors for implementation of an enhanced recovery programm : The Lausanne experience
Enhanced recovery after surgery (ERAS) is a multimodal pathway to decrease surgical stress and postoperative complications. Beneficial side effects are reduced hospital stay and costs after colorectal surgery ; ERAS is therefore considered standard care. The recent ERAS recommendations give a comprehensive summary of the evidence-based measures. Successful ERAS implementation requires a dedicated multidisciplinary team and a continuous prospective monitoring of the application of the protocol, eventual problems and clinical outcomes (audit).
ACADEMIE NATIONALE DE CHIRURGIE
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