Séances ordinaires

Les plaies thoraciques représentent à ce jour une partie relativement faible de l'activité des services de soins d'urgence mais réalisent quand elles se présentent une "proportion à haut risque". Les plaies pulmonaires, les plaies vasculaires ou cardiaques pâtissent d'une lourde mortalité immédiate. Il faut souligner le rôle capital de leur conditionnement pré-hospitalier qui nécessite une prise en charge par des spécialistes de l'urgence. Le développement de l'auto transfusion doit se généraliser. Lors de l'arrivée dans un centre hospitalier, la mise en oeuvre du traitement implique la présence du médecin réanimateur, du radiologue et du chirurgien. La poursuite de la réanimation et de l'autotransfusion est pratiquée. Si le blessé est stable, présentant une plaie de l'aire cardiaque , une échographie cardiaque transpariétale ou une échographie trans-≈sophagienne peuvent grandement aider au diagnostic. Dans certains cas de blessés hémodynamiquement stabilisés mais où le doute d'une atteinte profonde existe ou persiste, la réalisation d'un examen tomodensitométrique cervico-thoraco-abdominal peut être une aide précieuse. Dans le cas de mort apparente, la thoracotomie de sauvetage doit être appliquée, dernier garant de survie, bien que ses résultats positifs restent médiocres. En revanche dans le cas de plaies thoraciques à "tableau stable ", pulmonaires, ou de l'aire cardiaque, une autre aide au diagnostic peut être apportée par l'utilisation de la thoracoscopie vidéo-assistée. Elle permet une connaissance précise des lésions et la réalisation de gestes thérapeutiques évitant une thoracotomie lourde. L'hémostase, la pneumostase ou un décaillotage peuvent être traités par une thoracoscopie appropriée. L'application de ces procédés a pu être vérifiée sur une série de 211 plaies du thorax traitées par notre équipe.

Un soldat français en Afghanistan victime de l’explosion d’un IED (Engin Explosif Improvisé) présentait une rupture sous adventitielle de l’isthme aortique associée à de multiples lésions (face, cou, abdomen et membres inférieurs). Une prise en charge échelonnée (relève sur le terrain, premiers gestes chirurgicaux dans un hôpital de campagne) a permis de l’évacuer vers un hôpital d’infrastructure en France où il a pu bénéficier de la mise en place d’une endoprothèse aortique et du traitement complémentaire des différentes lésions. L’analyse de cette observation d’une lésion exceptionnellement rencontrée en chirurgie de guerre confirme, à la lumière de l’expérience américaine en Irak, que la prise en charge des blessés les plus graves bénéficie de la tactique du « damage control » (relève rapide, premiers gestes chirurgicaux rapides et bien protocolisés, réanimation tout au long de la chaîne d’évacuation pour amener le blessé dans les meilleures conditions pour bénéficier des gestes définitifs). Ce concept du « damage control » nécessite, pour pouvoir être appliqué en chirurgie de guerre, des moyens très importants tant sur le plan logistique (possibilités et conditions d’évacuation) que médical (scanner, produits sanguins, etc.). Il impose également une formation à ce concept de tous les acteurs de la chaîne d’évacuation (et en particulier les chirurgiens qui doivent connaître les impératifs et les règles de ce premier temps chirurgical).