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Au fil du temps et à travers les expériences de chacun, la compréhension des mécanismes de consolidation osseuse a permis de s’approcher d’une vérité. La fixation osseuse stable et le comblement d’un éventuel défect sont devenus des évidences en cas de non consolidation osseuse. Cependant c’est au prix de nombreux « conflits philosophiques » et controverses qui ont jalonnés l’histoire de l’os à reconstruire. Ces oppositions d’humains sont un reflet des outils de chaque époque mais aussi des capacités de chaque individu à observer ou à anticiper. Ces guerres d’écoles « d’avant » peuvent sans doute permettre d’en éviter de nouvelles mais surtout de ne pas répéter des erreurs techniques ou même d’entrevoir du progrès. On peut décrire 2 types d’oppositions : les conflits sur la physiologie de l’ostéogénèse ou de la consolidation et les conflits sur les techniques de réparation. C’est à la lumière des documents du passé ou d’aujourd’hui que l’on trouve les questions et parfois des réponses autour de la thématique de la reconstruction osseuse.
Bone Reconstruction: How is it come to this ?
Over time, our accumulated knowledge of the mechanisms of bone healing has allowed us to define proven principles. Stable bone fixation and filling of any defects are obvious requirements in cases of non-union. However, many philosophical conflicts and controversies have punctuated the history of bone reconstruction. These disagreements reflect the tools of each era, but also the ability of individuals to observe and anticipate. The early wars between schools of thought should certainly help us avoid new ones, but also make sure that we avoid the same technical errors, or even help us catch a glimpse of the future. There are two broad controversial topics: the physiology of osteogenesis/bone healing and the techniques used for bone repair. The light of past and recent events allows us to define questions and in some cases find answers related to various bone reconstruction themes.
Le traitement tout en un temps en urgence des fractures ouvertes de jambe type III - Commentateur : Eric BEY (Percy, Clamart)
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Les auteurs rapportent leur stratégie dans la prise en charge en urgence des fractures ouvertes de jambe type III de Cauchoix et Duparc (type IIIb de Gustilo), associées ou non à une perte de substance osseuse, à propos de 41 cas. Celle-ci associe en urgence vraie (dans les heures suivant le traumatisme) le parage, la stabilisation interne du squelette par enclouage verrouillé chaque fois que possible sinon par plaque, une greffe osseuse iliaque si nécessaire, enfin la couverture par un lambeau musculaire libre, pédiculé, en fonction de l’importance de la perte de substance tégumentaire. Série : 41 patients opérés entre 1986 et 2015 ont été analysés : - l’âge moyen était de 39,5 ans (16-80 ans) - il y avait 36 hommes et 5 femmes - le bilan radiographique montrait 7 fractures comminutives avec perte de substance osseuse et 34 fractures simples (ou avec 3ème fragment) ; un parage large fut réalisé en urgence sans ré-opération - la stabilisation du tibia fut réalisée par un enclouage centro-médullaire verrouillé dans 37 cas (alésage modéré, diamètre du clou 10 mm), par plaque dans 4 cas (régions métaphysaires) dans les 6 à 10 heures après le traumatisme. Une greffe osseuse iliaque fut nécessaire dans 6 cas ; 5 fois en urgence. La couverture du foyer de fracture contemporaine de l’enclouage (et de la greffe osseuse éventuelle) fut réalisée par lambeau musculaire pédiculé dans 28 cas, par lambeau musculaire libre dans 15 cas. Résultats : Les auteurs ont déploré 1 échec de lambeau libre et 6 échecs de lambeau pédiculé. Les fractures couvertes par lambeau libre ont toutes évolué favorablement (consolidation per primam) sauf dans 1 cas compliqué d’une ostéite après consolidation. Les échecs de lambeau pédiculé furent à l’origine de 4 pseudarthroses septiques, 1 ostéite, 1 pseudarthrose.
La durée moyenne de consolidation a été de 8,4 mois (3-29 mois) Les fractures couvertes par lambeau libre ont consolidé dans un délai de 6,1 mois (3-10 mois) et de 7,6 mois (5-14 mois) en cas de greffe osseuse. Les fractures couvertes par lambeau pédiculé ont consolidé en 8,9 mois (3-29 mois). Au plan fonctionnel, on note 3 cals vicieux modérés, 3 raccourcissements (inférieurs à 3 mm) ne nécessitant pas de ré-opération. La mobilité de la cheville (patients revus à distance) était normale dans 10 cas et légèrement réduite dans 16 cas.
Cette stratégie thérapeutique réduit le temps de consolidation, le taux d’infections, le nombre d’opérations. Elle est garante d’un bon résultat fonctionnel et d’une réinsertion socio-professionnelle précoce. Elle nécessite une disponibilité des équipes chirurgicales 24 H/24 H,associant chirurgiens orthopédiques et chirurgiens plasticiens, rompus aux techniques de microchirurgie.