Séance du mercredi 12 janvier 2000

PRISE EN CHARGE DES POLYFRACTURES ET DES POLYTRAUMATISES
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Pierre BENAZET

Résumé
Les complications vasculaires des fractures de l’humérus sont rares (entre 1 et 3 %), survenant le plus souvent lors de traumatismes ouverts à haute énergie. Le diagnostic précoce d’ischémie et un traitement chirurgical adapté sont indispensables pour éviter au patient de lourdes séquelles fonctionnelles. Le but de cette étude est de définir les étapes d’une attitude diagnostique et d’une stratégie thérapeutique des lésions vasculaires associées aux fractures de la diaphyse humérale. Cette étude rétrospective portant sur 9 blessés (7 H et 2 F) s’est déroulée sur une période de 10 ans (1988-1997). Les circonstances de l’accident étaient toujours un accident de la voie publique responsable d’un traumatisme à haute énergie (polytraumatisme dans 5 cas). La fracture était ouverte dans 8 cas. Il s’agissait d’une plaie hémorragique dans 3 cas. Il existait un tableau d’ischémie aiguë dans 9 cas (8 cas de diagnostic précoce d’ischémie, 1 cas de diagnostic retardé) et une paralysie radiale associée dans 4 cas. Une artériographie préopératoire a été effectuée dans 8 cas. La prise en charge a toujours été chirurgicale. Le premier temps était orthopédique dans 7 cas (fixateur externe 5 cas, embrochage fasciculé 1 cas, enclouage centromédullaire 1 cas) suivi d’un second temps vasculaire dans 5 cas. Le premier temps était vasculaire dans 2 cas suivi d’un second temps orthopédique (fixateur externe 1 cas, embrochage fasciculé 1 cas). L’amputation du membre supérieur a été nécessaire chez un patient du fait d’un diagnostic retardé. La fracture de la diaphyse humérale peut se compliquer de lésions vasculaires lorsque le mécanisme lésionnel est pénétrant et survient à haute énergie. La recherche d’une ischémie du membre supérieur doit être systématique dans ce contexte. Le diagnostic clinique est souvent difficile et peut conduire à la pratique d’une artériographie préopératoire qui ne doit pas retarder la prise en charge chirurgicale. Le premier temps doit être vasculaire en cas de diagnostic retardé (délai supérieur à 6 heures) ou de tableau hémorragique. Dans le cas contraire, la prise en charge doit être orthopédique en privilégiant la pose d’un fixateur externe pour sa rapidité d’utilisation.

Résumé
Le but de cette étude est d’apprécier le type et la fréquence des atteintes rachidiennes traumatiques chez 120 polytraumatisés consécutifs reçus à l’Hôpital Pitié-Salpêtrière et traités en urgence. Cent vingt patients ayant survécu les 24 premières heures et ayant été hospitalisés en réanimation ont été étudiés. L’Injury Severity Score (ISS) moyen a été calculé et les circonstances du traumatisme ont été précisées. L’atteinte rachidienne a été quantifiée cliniquement et radiologiquement. Une atteinte rachidienne a été trouvée dans 58 cas sur 120, dont 23 avec une atteinte d’au moins deux vertèbres. Cette fréquence élevée correspondait à une population de polytraumatisés sévères avec un ISS moyen de 33. Une fois sur 6 (19/120) existait une compression neurologique médullaire ou radiculaire. La durée des examens imagerie préopératoire a été quantifiée. La fréquence de l’atteinte rachidienne dans une population de polytraumatisés avec un ISS élevé est de près de 1/2 . Ceci justifie la réalisation d’un bilan radiographique rachidien systématique et d’une scintigraphie préopératoire puis d’une scintigraphie au technétium à distance pour préciser les lésions méconnues en urgence.

Résumé
L'objectif de cette étude était d'évaluer les différentes complications et séquelles fonctionnelles des fractures " floating knee " ou genou flottant pour préciser le type de synthèse, la chronologie du traitement et évaluer les lésions ligamentaires associées qui sont souvent méconnues. Vingt-quatre cas de genou flottant ont été analysés rétrospectivement (20 hommes et 4 femmes). Les fractures ont été décrites selon la classification de Winquist et de Gustilo. La gravité des lésions des blessés a été évaluée en utilisant l’ISS. Huit patients étaient polytraumatisés, 4 patients étaient polyfracturés et les 12 autres présentaient un "floating knee" isolé. L’étiologie des fractures était un accident de la voie publique. Le foyer fémoral était synthésé par plaques (2 cas), par fixateur externe (1 cas), par enclouage (21 cas). Le foyer tibial était traité 4 fois par un fixateur externe, 1 fois par plaque et 19 fois par enclouage. Les résultats fonctionnels ont été étudiés selon les critères de Karlström et Olerud avec un recul moyen de 22 mois. Nous avons eu 6 excellents résultats, 11 bons résultats et 7 mauvais résultats. Une fracture du tibia stade III C a nécessité une amputation de la jambe. Quatre patients ont eu un cal vicieux. Une fracture du fémur et 2 fractures du tibia ont abouti à une pseudarthrose aseptique. Le traitement orthopédique était préconisé dans les premières publications. Dès 1977, une approche plus chirurgicale qu’auparavant a été proposée. Notre attitude est de fixer la fracture du fémur en premier sauf dans les cas de fractures ouvertes du tibia car l’installation sur table orthopédique avec traction transcondylienne et genou fléchi, évite les mouvements des foyers de fracture néfastes pour les parties molles de la cuisse et de la jambe et diminue le risque d’embolie graisseuse. Dans cette série, le clou centro-médullaire a été préféré aux plaques vissées car il offre une fixation satisfaisante mécaniquement pour les fractures diaphysaires. Les lésions ligamentaires du genou passent souvent inaperçues (16 %) et doivent être recherchées par un testing du genou sous anesthésie générale après stabilisation des fractures.

Résumé
Le but de cette étude rétrospective était de rechercher d’éventuels facteurs de risques en fonction des sites traumatisés les plus fréquemment concernés, de discuter la stratégie dans ce contexte de polytraumatisés et de proposer de nouvelles options thérapeutiques. L’étude porte sur 36 patients ayant eu une ou plusieurs infections du site opératoire. Il s’agissait uniquement de polytraumatisés vrais et non de polyfracturés hospitalisés en urgence à l’hôpital Pitié-Salpêtrière entre janvier 1992 et décembre 1997. Les circonstances de l’accident étaient : un accident de la voie publique dans 16 cas, dont 12 de deux-roues, 3 accidents de voiture et 1 piéton renversé. Dans les 20 autres cas, il s’agissait d’une chute d’un lieu élevé, dont 18 chutes volontaires entre 10 et 20 mètres, et 2 chutes accidentelles. Les conditions de prise en charge du patient, le type de fracture, le traitement chirurgical initial, la classe de l’intervention selon Altmeier et le type de germe ont été analysés. Chez ces 36 patients, le délai de prise en charge entre le moment de l’accident et l’arrivée au réveil était compris entre 2 et 3 heures. Le délai moyen entre l’arrivée au réveil et le début de la chirurgie orthopédique était de 6 heures. L’intervention a duré en moyenne 8 h 30 (extrêmes : 2 heures - 17 heures). Il a été trouvé 45 infections du site opératoire chez ces 36 patients. Le taux d’infection chez les polytraumatisés était de 12 % entre 1996 et 1997, et de 1,9 % pour les patients mono ou polyfracturés pour la même période. Du point de vue bactériologique, 20 infections était mono-microbiennes, 25 infections poly-microbiennes avec 2 à 4 germes différents dans une même plaie. Le taux d’infection de 12 % chez les polytraumatisés est supérieur à celui de la plupart des séries publiées. Cette étude a mis en évidence une majorité d’infections polymicrobiennes avec des germes hospitaliers. Du point de vue physiopathologique, 3 groupes d’infection du site peuvent être individualisés : 1er groupe : les infections d’origine hématogène qui concernent 3 patients et 4 sites opératoires soit 8,5 % de notre série, 2ème groupe : les infections dont l’origine est manifestement peropératoire ou péri-opératoire, dans le 3ème groupe, correspondant à 2 malades dans la série, il s’agissait d’infection du rachis opéré par voie postérieure chez le paraplégique. L’étude de cette série a permis de confirmer le haut risque d’infection chez les patients polytraumatisés avec 2 sites principaux regroupant plus de 70 % des infections : les fractures ouvertes des membres inférieurs et les fractures de l’arrière-pied.