Séance du mercredi 12 octobre 2005

UROLOGIE : CANCER DU REIN. PRISE EN CHARGE ACTUELLE ET FUTURE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Philippe MANGIN

Résumé
Les techniques d’imagerie évoluent vers une imagerie en coupes de plus en plus fines (de l’ordre de 0.5mm), vers une imagerie de plus en plus rapide (80 coupes de 1mm en 1 seconde) et vers une imagerie permettant la reconstruction d’un volume et la « navigation » dans tous les plans de l’espace. Les objectifs de l’imagerie concernent la détection et la caractérisation tumorale, le bilan d’extension locale, régionale et à distance pour approcher la classification TNM et la surveillance des tumeurs du rein. L’imagerie volumique et numérique offre aussi les possibilités d’une étude de la croissance tumorale, très utile en particulier dans les maladies familiales comme la maladie de Von Hippel Lindau. Les progrès de l’imagerie sont surtout sensibles dans les évolutions des prises en charge thérapeutique des cancers du rein. Le bilan préopératoire de plus en plus précis concerne la localisation exacte et le nombre de lésions, la vascularisation artérielle et veineuse du rein et les rapports de la tumeur avec le sinus du rein et la voie excrétrice. Il permet le choix des meilleures options thérapeutiques chirurgicales avec des traitements plus conservateurs. L’autre évolution est le guidage sous contrôle de l’imagerie des biopsies (type histologique, grade tumoral) et aussi des nouvelles thérapeutiques (thermothérapie – cryochirurgie ou hyperthermie) proposées actuellement comme alternative au traitement chirurgical dans des indications en cours d’évaluation.

Résumé
Depuis le premier cas de néphrectomie réalisée par voie laparoscopique pour une indication bénigne décrit en 1993 par Clayman, de nombreuses équipes urologiques ont adapté cette technique mini-invasive pour le traitement des tumeurs localisées du rein. L'intervention peut être réalisée par voie laparoscopique rétro-péritonéale (lomboscopie) ou trans-péritonéale (coelioscopie), en respectant tous les critères imposés à la chirurgie oncologique du rein : - Abord premier du pédicule et contrôle avant toute mobilisation du rein, - Passage dans le plan de la néphrectomie élargie, - Absence de contact avec la limite tumorale au cours de la dissection,- Absence de contact entre la tumeur et la paroi abdominale lors de l'extraction du spécimen. Cette chirurgie pratiquée en France depuis plus de dix ans a pu faire la preuve de son efficacité, avec un taux d'accident per-opératoire très faible, une incidence de complication post-opératoire minime, et des résultats oncologiques, qui avec un recul moyen de 5 ans, semblent comparables à ceux de la chirurgie ouverte. Jusqu'à ces dernières années, la chirurgie laparoscopique semblait réservée aux tumeurs dont la taille n'excédait pas 5 cm. Il semble qu'avec l'acquisition de l'expérience technique, les urologues élargissent maintenant l'indication de la néphrectomie élargie pour les tumeurs de gros volume (> 10 cm). La néphrectomie partielle, actuellement recommandée pour les traitements des tumeurs périphériques du rein, d'une taille inférieure ou égale à 4 cm, peut également être réalisée par voie laparoscopique. Les principes de cette technique opératoire sont complètement superposables à ceux de la chirurgie ouverte. Par contre, elle exige un niveau de compétence technique et d'expérience laparoscopique supérieur, pour ne pas exposer le patient à des risques de complications per-opératoire (hémorragiques) plus importants, ou ne pas compromettre les résultats oncologiques (marges lésionnelles). Les résultats carcinologiques de cette chirurgie partielle laparoscopique doivent être évalués dans le temps avec un recul plus important pour permettre une validation de la technique.

Résumé
La cryoablation et la radiofréquence sont des méthodes miniinvasives
permettant, par l’application de moyens physiques au
centre de la lésion, l’ablation de la tumeur. Il ne s’agit pas d’une
exérèse au sens chirurgical.
La voie d’abord est le plus souvent percutanée mais peut être laparoscopique
dans certaines indications.
Les indications sont actuellement limitées aux tumeurs rénales < 40
mm, exophytiques, à distance des éléments du hile et des structures
digestives, chez des patients de plus de 70 ans ou dans le cadre de
carcinome rénal héréditaire déjà opéré (maladie de von Hipppel
Lindau).
Les résultats des premières séries sont encourageants quoique
contradictoires pour la radiofréquence du fait de la disparité en
termes de matériel (sondes, générateurs, fréquence,…). Le taux de
complications est faible.
Un PHRC national multicentrique randomisé est désormais activé.
Il doit comparer les résultats fonctionnels et carcinologiques de la
radiofréquence et de la chirurgie conservatrice.

Abstract
Ablative treatments (cryoablation or radio frequency ablation) for
renal cell carcinoma aim to decrease morbidity by treating renal
tumors in situ, eliminating the need for extirpation.
Depending on tumor accessibility as determined by an interventional
radiologist, ablative treatments were performed under percutaneous
or laparoscopic guidance.
The indications are virtually the same as those for nephron sparing
surgery. The lesions must be less than 4 cm in diameter, peripherally
located and fulfilling the CT criteria for suspected renal malignancy
without evidence of metastatic disease.
The clinical experience shows how renal ablation is a safe, feasible
and reproductible option for minimally invasive nephron sparing
surgery, offering well monitored renal tumor destruction. Although
the intermediate term follow-up and literature results are promising,
these techniques must still be considered to be under evaluation.
Long-term evaluation is mandatory to confirm the proper indications
for this surgical procedure.

Résumé
Le cancer du rein est responsable encore aujourd’hui du décès de plus de 3500 personnes par an en France, en raison de son évolution à un stade métastatique. Jusqu’à il y a quelques mois, les traitements médicaux de ces formes avancées avaient démontré une efficacité très modérée au prix d’une toxicité lourde. Ces traitements incluaient les cytokines comme l’INTERLEUKINE-2 et l’INTERFERON. Aucune chimiothérapie cyto-toxique n’a démontré une efficacité dans cette maladie. Depuis quelques années, de nouvelles stratégies ciblées ont émergé, s’appuyant sur 30 ans de recherche fondamentale. Les essais cliniques ont abouti ces derniers mois à des résultats cliniques inégalés. C’est le cas des thérapeutiques anti-angiogéniques ciblant le VEGF et son récepteur. Ainsi l’anticorps monoclonal anti-VEGF, l’AVASTIN, a été le premier à démontrer un intérêt sur la survie sans récidive. Des thérapeutiques ciblant le récepteur au VEGF de type I et de type II inhibant leur activité fonctionnelle tyrosine-kinase ont été testées. Nous rapportons ici une étude de phase 2 menée conjointement aux Etats-Unis et à la Pitié-Salpêtrière ayant inclus 52 patients. Les taux de réponses sont très élevés (47 % de réponse objective). Au-delà des réponses conventionnelles (volumétriques, définies par les critères RECIST) des études dynamiques de mesures des flux de perfusion tumorale ont été adossées à cette étude. La perfusion tumorale déterminée par scanner a permis chez des patients non répondeurs de montrer un effondrement du flux vasculaire. Ceci s’accompagne d’un bénéfice clinique majeur. La toxicité de ce médicament, l’AG-013736, est faible, exposant à une hypertension artérielle, une asthénie et quelques diarrhées. Ces résultats cliniques ouvrent des perspectives nouvelles dans le traitement du cancer du rein à un stade métastatique. Des questions restent ouvertes sur la recherche de facteurs prédictifs de réponse à ces traitements, sur la combinaison de ces thérapeutiques anti-angiogéniques ou de leur utilisation à un stade plus précoce, en adjuvant.