Séances ordinaires

Les médecins ont le devoir d'informer correctement les patients sur
l'intérêt du diagnostic précoce du cancer de la prostate (CaP), ce
d'autant que le traitement n'est efficace que dans les formes localisées.
Ce devoir d'information repose sur plusieurs arguments :
- fréquence du CaP (premier cancer chez l'homme) ;
- situation particulière (le cancer localisé de prostate est asymptomatique)
;
- survenue plus précoce des cancers de prostate à prédisposition
génétique ;
- outils diagnostiques efficaces (toucher rectal et dosage sérique du
PSA total) ;
- diagnostic par ponction-biopsie échoguidée (risque de faux négatif)
;
- traitement efficace des formes localisées ;
- conséquences des traitements.
Libre aux patients correctement informés de donner un consentement
éclairé.
L'Association Française d'Urologie préconise chez les hommes
entre 50 et 74 ans un toucher rectal et un dosage du PSA tous les
ans, et dès 45 ans s'il existe un risque familial ou ethnique.

Interest of an early detection of prostate cancer

The clinicians and family physicians have to inform the patients
correctly about the interest of an early detection of prostate cancer,
since the treatment is only efficient in localized cancer.
This necessity of information is based on the following arguments:
- frequency of prostate cancer (most common cancer in men) ;
- special situation (the localized prostate cancer shows non symptoms)
;
- early appearance of prostate cancer in young men with a family
history of the disease ;
- simplicity and efficiency of diagnosis (DRE and PSA test) ;
- diagnosis by transrectal ultrasound-guided prostate biopsy (risk of
false negative) ;
- efficient treatment of localized cancers ;
- side effects of treatment.
Men requesting screening should be counselled and guided to make
a well informed decision.
The French Urological Association recommend discussing the risks
and potential benefits with the patient and support the policy of
offering annual PSA testing to asymptomatic men 50 years of age
or older who have an estimated life expectancy of at least 10 years
and to younger men with established risk factors.

Le traitement chirurgical est « l’étalon or » du traitement de l’hypertrophie
bénigne de la prostate (HPB), de loin le plus efficace
mais aussi le plus invasif. Il est indiqué en cas de complications
(rétention, calcul de vessie, dilatation du haut appareil, infection ou
hématurie répétée) ou de symptômes gênants résistant au traitement
médical. Longtemps opposées, l’intervention sanglante par taille
hypogastrique et la résection endoscopique ne sont en fait que deux
variantes d’une même intervention. Le choix entre résection endoscopique
et chirurgie ouverte est fonction du poids de la glande.
Quelle que soit la technique, les résultats sont identiques (90% de
score symptomatique et 80% de débit normaux à 2 ans) mais sont
réputés plus durables après chirurgie ouverte (5% de réintervention
à 20 ans pour la chirurgie ouverte contre 40% pour la résection) au
prix d’une morbidité acceptable (2% de sténose de l’urètre, 1%
d’incontinence urinaire) en dehors de l’éjaculation rétrograde quasi
constante (80% à 2 ans) dont le patient doit être informé. En France,
en sachant que les hommes de plus de 60 ans sont 6 millions et que
la prévalence de l’HPB symptomatique est de 20%, 1 200 000 hommes
présentent une HPB symptomatique. Seuls 58% d’entre eux
reçoivent un traitement médical ou chirurgical. La place de la chirurgie
a considérablement diminué depuis le début des années 1990
avec l’apparition de nouveaux traitements médicaux : en France,
comme dans la plupart des pays européens, la diminution de la
chirurgie est de 35% (100 000 /an en 1990 et 66 000 /an en 1997) ;
aux Etats-Unis, la diminution est de 50% (300 000 /an en 1990 et
150 000 /an en 1995). La proportion de patients traités par chirurgie
est de 9%. Le pourcentage de résection endoscopique est de 81%.
Ce pourcentage de résection varie selon les pays : 97% aux Etats-
Unis et 70% seulement au Japon. Avec le vieillissement de la population,
qui devrait entraîner un doublement du nombre des sujets de
plus de 60 ans d’ici 5 ans, la place de l’HPB dans les considérations
médico-économiques de santé publique va augmenter de façon
importante. Avec une prévalence de 20%, le risque pour un homme
de 50 ans d’avoir un jour une intervention pour une HPB symptomatique
pourrait atteindre 40%. Le traitement médical, moins cher
au début, a un coût équivalent à celui de la chirurgie à partir de la
8ème année. Les économistes considèrent que retarder le plus possible
l’intervention, qui coûte le plus cher, aboutit à minimiser les
coûts. On voit ainsi les limites du rapprochement entre raisonnement
économique et médical : ni la survenue de complications, ni
l’inconfort prolongé par le retard de l’intervention ne sont pris en
compte.

The present role of traditional surgery in the treatment of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)

Surgical treatment is the “gold standard” for the treatment of BPH,
it is by far the most effective but also the most invasive.
This treatment is necessary when there are complications such as
urinary retention, bladder stones, renal dilatation, infection or repeating
hematuria or aggravated symptoms resistant to medical
treatment.
Although open surgery and the transurethral resection were for a
long time mistakenly opposed, they are in fact two variants of the
same intervention.
The decision on which treatment the surgeon chooses depends on
the weight of the gland.
Whatever the method chosen, the results are identical (90% of
symptom score and 80% of urinary flow are normal after two years)
but open surgery has proven to be more effective in the long term,
as only 5% of the patients who received it needed post-operation
treatment, whereas 40% of those who had a resection did. The complications
which result from these treatments are relatively minor:
2% experience urethral stenosis, 1% experience urinary incontinence,
but 80% experience retrograde ejaculation, and this is something
of which they must be informed.
Of the 6 million men in France over the age of 60 approximately
1.2 million are known to have BPH symptoms, yet of this group
only 58% of them have received medical or surgical treatment.
When new medical treatments were introduced in 1990, the need
for surgery dropped considerably, and here France’s figures are
representative of Europe’s: surgical intervention is necessary only
35% of the time (100 000 / year in 1990 and 66 000 / year in 1997);
in America, there has been a 50% drop (300 000 / year in 1990 as
opposed to 150 000 / year in 1995).
Only 9% of the patients received surgical treatment. Whereas 81%
of the patients received transurethral resection; in America the figure
is 97%, in Japan 70%.
Demographics, however, are not on are side. In just 5 years there
should be twice as many men over the age of 60 as there are today,
which mean that the importance of BPH in medico-economic considerations
is going to increase in a very dramatic fashion.
With a 20% prevalence, for a 50-year-old man there is 40% chance
that in the near future, he will need an operation for BPH.
Medical treatment, at least less expensive in the beginning, has in fact the same cost as surgery by the 8th year. Economists therefore
erroneously believe that opting for non-surgical treatment will
necessarily minimize the costs.
We see here the futility of weighing economic factors against
medical necessity, as economists omit from their calculations not
just the all-important question of the health risks that often arise
from delaying surgery, but also the greater long term costs of the
non-surgical treatment of BPH.
In conclusion, it is my firm belief that surgery is not only in the best
interests of the patient, but is also the more cost-effective method
overall.

La cryoablation et la radiofréquence sont des méthodes miniinvasives
permettant, par l’application de moyens physiques au
centre de la lésion, l’ablation de la tumeur. Il ne s’agit pas d’une
exérèse au sens chirurgical.
La voie d’abord est le plus souvent percutanée mais peut être laparoscopique
dans certaines indications.
Les indications sont actuellement limitées aux tumeurs rénales < 40
mm, exophytiques, à distance des éléments du hile et des structures
digestives, chez des patients de plus de 70 ans ou dans le cadre de
carcinome rénal héréditaire déjà opéré (maladie de von Hipppel
Lindau).
Les résultats des premières séries sont encourageants quoique
contradictoires pour la radiofréquence du fait de la disparité en
termes de matériel (sondes, générateurs, fréquence,…). Le taux de
complications est faible.
Un PHRC national multicentrique randomisé est désormais activé.
Il doit comparer les résultats fonctionnels et carcinologiques de la
radiofréquence et de la chirurgie conservatrice.

The role of ablative technologies in the treatment of renal cell carcinoma

Ablative treatments (cryoablation or radio frequency ablation) for
renal cell carcinoma aim to decrease morbidity by treating renal
tumors in situ, eliminating the need for extirpation.
Depending on tumor accessibility as determined by an interventional
radiologist, ablative treatments were performed under percutaneous
or laparoscopic guidance.
The indications are virtually the same as those for nephron sparing
surgery. The lesions must be less than 4 cm in diameter, peripherally
located and fulfilling the CT criteria for suspected renal malignancy
without evidence of metastatic disease.
The clinical experience shows how renal ablation is a safe, feasible
and reproductible option for minimally invasive nephron sparing
surgery, offering well monitored renal tumor destruction. Although
the intermediate term follow-up and literature results are promising,
these techniques must still be considered to be under evaluation.
Long-term evaluation is mandatory to confirm the proper indications
for this surgical procedure.

L’antigène spécifique de la prostate (PSA) a révolutionné la prise
en charge du cancer de la prostate. Il permet le diagnostic du cancer
de la prostate à un stade précoce, seul stade où il est potentiellement
curable.
Les résultats des études de dépistage ont démontré que le PSA n’était
pas un marqueur parfait. Sa sensibilité est insuffisante, 75 %
seulement des cancers de la prostate ont une valeur de PSA supérieure
à 4 ng/ml. Sa spécificité est également un problème, 25 %
seulement des valeurs anormales de PSA ont une biopsie positive.
Des efforts sont faits pour rendre le PSA plus spécifique.
Le dosage du PSA libre n’est indiqué qu’en deuxième intention
après une première série de biopsies négatives pour préciser le
rythme de surveillance.

The role of Prostate – Specific Antigen in the clinical evaluation of prostatic disease

Prostate Specific Antigen has truly revolutionized all aspects of the
management of men with prostatic carcinoma. Its most important
application is of course in the early detection or screening for this
most common of all human malignancy. Prostate Specific Antigen
has resulted in identifying men at risk for cancer and identifying
such malignancies at a curable stage.
Despite impressive results in the initial early detection screening
studies, PSA is not the perfect tumor marker. The sensitivity is
quite impressive. Approximately, 75 % of men with clinically significant
prostate cancers have an elevation greater than 4.0 ng/ml.
Specificity is, however, a problem. In fact, most series demonstrate
that only 25-30 % of men with an abnormal PSA who undergo
biopsy will be shown to have carcinoma. Thus considerable efforts
are underway to make PSA more specific.
Clinicians should be aware of the assays that their laboratorians are
utilizing and the laboratorians should ideally define the performance
of each free to total PSA assay in their patients setting prior to
utilizing this test clinically.
Finally, the free to total PSA may help stratify those men who have
carcinoma despite an initial negative biopsy.