Séance du mercredi 23 mai 2007

CHIRURGIE HEPATIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Henri BISMUTH

Résumé
Chez les malades ayant subi une résection d’un segment osseux pour tumeur maligne, il est actuellement possible de sauver l’extrémité du membre par reconstruction soit par allogreffe ou par prothèse massive, plus thérapie adjuvante. Les difficultés de disposer d’allogreffes massives nous ont incité à utiliser des endoprothèses massives. Les segments les plus affectés que nous avons pu reconstruire ont été : le fémur, l’humérus et le tibia proximal. Il est important de prendre en considération l’âge, l’état général du malade, le type et l’extension de la tumeur, le coût et la thérapie adjuvante pour l’indication et l’avenir du malade. La reconstruction du fémur proximal a été faite par prothèse standard dans 5 cas, par prothèse de résection fémorale proximale dans 12 cas et dans 3 cas par prothèse fémorale totale. Les types de tumeur ont été : un chondrosarcome (6 cas), un ostéosarcome (2 cas), une métastase (12 cas), au niveau de l’humérus proximal (5 cas), un chondrosarcome (3 cas), une métastase (2 cas), enfin 1 cas de tumeur du tibia -proximal. La survie pour le groupe des chondrosarcomes a été de 4 mois à 14 ans et pour les métastases de 1 mois à 5 ans. Les cas de fémur total ou ostéosarcome ont une survie de 3 ans à ce jour. Tous les malades ont conservé leur prothèse initiale sauf dans 1 cas qui a été reconstruit par une nouvelle prothèse (96 % des cas). Du point de vue fonctionnel au niveau du fémur et du tibia les résultats ont été bons, permettant la marche, dans certains cas avec une canne. Au niveau de l’humérus la fonction de l’épaule a été dans la plupart des cas insuffisante mais a permis l’utilisation de la main. La complication la plus fréquente a été la luxation, dans 3 cas pour la hanche et dans 2 cas pour l’humérus proximal, tous traités par réduction orthopédique et réhabilitation progressive. Un cas d’infection au fémur a été traité en deux temps. Conclusion : la reconstruction par prothèse des résections osseuses tumorales est une alternative valable avec des complications acceptables permettant le sauvetage d’une extrémité fonctionnelle, avec une conservation de la prothèse dans 96% des cas.

Résumé
Afin de déterminer si la cholécystectomie laparoscopique ambulatoire est sécuritaire et recommandable, nous avons analysé notre expérience sur une année. Cent cinquante et un patients (110 femmes et 41 hommes) d'un âge moyen de 47 ans ont été opérés d'une cholécystectomie laparoscopique ambulatoire. Soixante-dix-neuf patients étaient classés ASA I, 65 ASA II et 7 ASA III. Les cholécystectomies ont été réalisées dans la majorité des cas pour une cholécystite chronique lithiasique (122 / 151 cas - 81 %). La durée moyenne de l'opération était de 86 minutes et d'hospitalisation de 484 minutes. Vingt patients ont présenté des complications per ou postopératoires et 30 ont été admis pour rétention urinaire, drainage chirurgical, conversion en laparotomie, nausées, heure tardive du début de la chirurgie. Un début de la chirurgie après 11 heures est un facteur significatif d'hospitalisation (p< 0,0001). Aucun patient n'a été réopéré et des 121 patients libérés le jour même de la chirurgie, quatre ont été secondairement hospitalisés pour douleur, diarrhée, iléus ou hématome. En conclusion, la cholécystectomie laparoscopique ambulatoire est sécuritaire mais au prix d'une sélection et d'une préparation optimale préopératoire des patients afin de minimiser les risques de complications postopératoires qui nécessiteraient autrement une hospitalisation. De plus, l'implication et le support des proches sont primordiaux à la réussite d'une telle chirurgie ambulatoire.

Résumé
Malgré la prise de conscience de traumatismes biliaires dus à la cholécystectomie laparoscopique nous continuons à recevoir des malades qui présentent ce problème. Nous partageons ici notre expérience avec ces malades et le protocole que nous avons adopté. La nouvelle génération de praticiens en chirurgie générale a peu d'expérience dans le traitement de ces blessures et les malades sont dirigés vers un centre hospitalier spécialisé. Notre approche, qui combine les efforts des départements de Radiologie, de Gastroentérologie, et de Chirurgie Hépatobiliaire, est ici présentée. Puisqu'il semble que, jusqu'à présent, l'entraînement chirurgical dans nos hôpitaux n'enseigne pas à prévoir ni réduire l'incidence de ces accidents opératoires, nous dirigeons nos efforts pour que les chirurgiens soient conscients de l'éventualité de ces complications, de façon à diminuer la fréquence de ces accidents opératoires des voies biliaires, de leurs malades et de les inciter à les diriger vers un centre spécialisé dans la chirurgie hépatobiliaire pour une meilleure prise en charge.

Résumé
L’EVF, technique issue de la transplantation hépatique, reste indispensable même si ses indications sont différemment évaluées selon les équipes. La résection des tumeurs du foie demeure le plus souvent le seul traitement à visée curatrice, malgré les progrès des chimiothérapies et l’apport des destructions locales. Les techniques opératoires et leur morbi-mortalité influent directement sur les indications opératoires. L’EVF permet de réséquer des lésions centrales avec contact ou envahissement de la terminaison des veines hépatiques (VH), de la veine cave inférieure (VCI), de la bifurcation portale (BP). L’EVF sans conservation du FC est « obligatoire » pour les lésions envahissant le dernier centimètre et l’ostium des VH. Pour les lésions centrales, mais laissant libre les 2 derniers cm des VH, l’EVF est dite « de sécurité » car elle supprime le risque d’embolie gazeuse et diminue le risque hémorragique. Dans ces cas, l’EVF, avec conservation du FC, est une alternative mais sa réalisation plus difficile. Pour les résection hépatiques majeures dont les lésions laissent libre plus de 2 cm de VH , l’EVF dite « de confort » est préférée par certains mais peut être remplacée par de nombreuses techniques avec des résultats proches. L’augmentation des survies par la chimiothérapie, associée ou non aux destructions locales, oblige à évaluer avec précision la morbi-mortalité opératoire. La régularité de la tranche de section au cours d’une EVF diminue significativement l’hémorragie et les fuites biliaires, au prix pour certains d’une augmentation des complications pulmonaires et de l’insuffisance hépatique, non observées dans notre expérience. Dans tous les cas, l’EVF est une technique indispensable nécessitant un environnement médico-chirurgical entraîné. Les indications peuvent s’étendre en fonction de la « tolérance » du patient, du chirurgien et de l’anesthésiste.

Résumé
Le recours à l'hépatectomie laparoscopique reste un sujet controversé : se discutent en effet la réalisation de résections hépatiques par vidéo laparoscopie, la définition des tumeurs et le type des résections qui peuvent être effectués en toute sécurité. Évaluer la taille, le type et la localisation de la tumeur joue un rôle important dans la décision de procéder à une hépatectomie laparoscopique. Aussi les patients dont les néoplasies présentent un diamètre inférieur à 5 cm, sont des tumeurs solides et se situent dans les segments inférieurs (segments IVb, V et VI) ou dans le segment latéral gauche (segments II et III) sont-ils les meilleurs candidats à la résection laparoscopique, tandis que les tumeurs placées dans les segments supérieurs rendent leur accès laparoscopique particulièrement difficile. Malgré cela l'on observe dans la littérature un nombre grandissant de résections du foie de plus grande envergure. Les affections bénignes (adénome, hyperplasie nodulaire focale, hémangiome) figurent parmi les lésions les plus fréquemment enlevées et les premiers résultats de ces cas sont comparables à ceux d'une intervention chirurgicale classique. Le recours à cette méthode pour la résection de lésions malignes est discutable, les principaux arguments contre étant la possibilité de la dissémination métastatique entraînée par l'intervention et l'impossibilité d'une ablation complète du cancer. Cependant plusieurs séries ont rapporté des résultats favorables. Malgré les progrès observés dans ce domaine, cette procédure doit être soumise à des critères rigoureux et s'effectuer dans des centres possédant une grande expérience dans la chirurgie hépatique et dans la laparoscopie. Les bénéfices habituellement reconnus, tels une moindre douleur post-opératoire, un iléus moins prolongé, un meilleur résultat en termes esthétique, se retrouvent dans cette procédure. Par ailleurs, la conversion ne doit être vue ni comme une complication, ni comme un échec, mais plutôt comme une mesure de sécurité. Il ne fait aucun doute que l'hépatectomie laparoscopique n'occupe pas encore la place de la chirurgie classique, mais dans le même temps elle peut signifier une approche alternative chez des patients choisis avec soin.

Résumé
La transplantation hépatique, c’est-à-dire l’ablation totale du foie et son remplacement par le greffon est en fait à peine de la chirurgie hépatique: seulement des sutures vasculaires et une biliaire : c’est une « chirurgie hépatique de surface ». Après le succès inespéré en 1978 d’une transplantation hépatique hétérotopique chez un cirrhotique très grave, le greffon - qui était un petit foie d’enfant - ayant été placé sous le foie natif, j’avais été incité à poursuivre cette technique. Mais comme le greffon usuel était trop gros, j’avais décidé de faire préalablement une hépatectomie du greffon, l’appelant foie réduit (reduced size graft). Après plusieurs cas hétérotopiques, ce foie réduit m’a en plus permis de faire en 1981 la première transplantation hépatique pédiatrique en France chez un enfant de 11 ans (c’est maintenant le doyen des transplantés hépatiques français). Cette technique utilisée dans le monde entier a permis de supprimer la surmortalité des enfants en attente de transplantation hépatique : en raison de la rareté de donneurs pédiatriques, près de la moitié des enfants mouraient en liste d’attente. Une nouvelle application de ce foie réduit s’est présentée lorsque nous avons commencé à utiliser la transplantation hépatique pour sauver les malades qui mouraient d’hépatite fulminante : en effet, en raison de l’extrême urgence de la transplantation, on doit utiliser le premier donneur trouvé et quand le foie est trop gros, le foie réduit permet toujours la transplantation. Une étape supplémentaire dans la chirurgie hépatique, associée à la transplantation a été franchie en 1988 quand je me suis trouvé un jour face à deux malades ayant une hépatite fulminante en ne disposant que d’un seul greffon, gros de surcroît. Faire une hépatectomie du greffon en utilisant seulement un demi foie était illogique et force a donc été de changer de technique et de partager non seulement le parenchyme hépatique mais également les vaisseaux pour faire deux hémi greffons. C’était un foie pour deux (split graft). En fait, le premier cas avait déjà été fait deux mois auparavant, mais non rapporté, par Rudolph Pichlmayer à Hanovre pour un adulte et un enfant. Mon cas était le premier foie partagé pour deux adultes. Par la suite, en associant le foie partagé et la technique du foie domino dans la neuropathie amyloïde nous avons décrit le foie pour trois. Le foie partagé allait ouvrir la voie à une étape importante de la transplantation hépatique : en effet, si un seul foie pouvait faire vivre deux malades, on pouvait imaginer que l’un des deux patients était le donneur. Et l’année suivante avait lieu à Sao Paolo, par Sylvano Ria, la première transplantation hépatique à donneur vivant. Aujourd’hui, par le développement de la chirurgie du foie dans la transplantation hépatique, la transplantation hépatique est devenue une branche de la chirurgie hépatique, ce qui a toujours été le cas en France mais pas encore dans certains pays.