Séance du mercredi 26 mars 2008

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Objectif. A partir d’une série pédiatrique personnelle de 217 cas et d’une méta-analyse de 8 389, l’auteur établi une étude de l’unicité embryopathogénique dans ses corrélations cliniques et chirurgicales.
Résultats. D’une fréquence de 1,69 % avec un Sex Ratio général masculin de 1,9, le diverticule de Meckel domine la pathologie abdominale chirurgicale par son caractère trompeur « aussi souvent muet et de découverte fortuite, que bruyant et mis à jour à l’occasion d’une complication ». L’auteur insiste sur les formes « variantes », en particulier « l’équivalent Meckel », le DM « à minima », le DM « plaqué », « l’inclus, aussi nommé DM mésentérique », le DM « intra-luminal » ; chaque forme pouvant engendrer ses propres complications. Les complications mécaniques (invagination, volvulus diverticulaire axial ou sur bride, hernie de Littre) restent les plus fréquentes (62,7 %). Les accidents hémorragiques, brutaux ou sournois sont plus souvent évoqués que réels, mais sans aucun parallélisme anatomo-clinique au même titre qu’aucun parallélisme histo-clinique.
Conclusions. Ses masques cliniques et ses pièges diagnostiques peuvent s’apprécier par l’application de « La règle des 2 » s’appliquant à huit paramètres (fréquence, âge, sexe, clinique, siège, taille, diamètre, hétérotopie), en rapport avec la notion du « deuxième appendice » des anciens auteurs. La règle thérapeutique ne doit pas déroger pas au dogme de la résection en T avec anastomose termino-terminale en open chirurgie, la cœlioscopie restant seulement un excellent allié diagnostique.

Abstract
Objectives. From a personal series of 217 pediatric cases and a meta-analysis of 8 389, the author made a study of the uniqueness embryopathogénique in clinical and surgical correlations.
Results. With a frequency of 1.69% with a male General Sex Ratio 1.9, Meckel's diverticulum dominates the abdominal surgical pathology by its deceptive nature, «too often silent and discovered incidentally, that loud and updated at the opportunity of a complication». The author focuses on the forms «variants», in particular the «Meckel equivalent» DM «at minimum», DM «plated», «mesenteric included or also called DM intraluminal», each form can cause its own complications. Mechanical complications (intussusception, volvulus diverticular axial or flange Littre hernia) remain the most frequent (62.7%). Hemorrhagic stroke, abrupt or insidious complement the complications, but there is no clinicopathological parallelism in the same way that no histo - clinical parallelism.
Conclusions. Its clinical masks and diagnostic pitfalls can be appreciated by applying the «Rule of 2» applying to eight parameters (frequency, age, sex, clinic, office, size, diameter, heterotopia) in connection with the notion of «second appendix» of the ancient authors. Therapeutic rule should not not derogate from the dogma of the T resection with end to end anastomosis in open surgery, laparoscopy still only a great ally.

Résumé
La laparoscopie est désormais validée dans le traitement des cancers du colon. Elle diminue les douleurs postopératoires, accélère la reprise du transit intestinal, diminue la durée d’hospitalisation et facilite la reprise des activités. A long terme, elle diminue le risque d’éventration et probablement d’adhérences intra péritonéales. Son efficacité oncologique a été démontrée par quatre études randomisées.
L’approche laparoscopique est plus complexe pour le cancer du rectum en raison des difficultés pour exposer le pelvis, disséquer le bas rectum et réaliser une conservation sphinctérienne. La laparoscopie est proposée en cas de tumeur résécable alors qu’elle est contre indiquée en cas de tumeur fixée ou de nécessité d’un geste complexe associé. Une seule étude randomisée, l’essai national anglais CLASICC, a évalué cette technique. La mortalité et la morbidité opératoires étaient identiques à la laparotomie, à l’exception d’une surmorbidité chez les patients convertis. Les résultats oncologiques préliminaires montrent l’absence de différence de récidive locale et de survie à 3 ans.
Il n’y a pas d’étude comparative avec un nombre important de patients ayant analysé les résultats à long terme de la laparoscopie pour cancer du rectum. Nous avons comparé 235 patients traités par laparoscopie à 239 patients traités par laparotomie pour cancer du rectum.
Le taux de conversion était de 16%. La mortalité (1% vs 2%) et la morbidité opératoires (23% vs 21%) étaient identiques dans les deux groupes (ns). Le taux de récidive locale (2% vs 5%) et la survie sans récidive à 5 ans (69% vs 63%) étaient également identiques (ns). Par ailleurs, nous avons montré que la conversion n’avait pas eu d’impact négatif sur la mortalité opératoire, les récidives et la survie. Enfin, nous avons observé un bénéfice pariétal de la laparoscopie. Le taux d’éventration à 5 ans du spécifiquement à la laparoscopie (sites d’extraction ou de trocart) était 10 fois plus faible qu’après une laparotomie initiale ou de conversion (3% vs. 26-30%; p<0.001).
Au total, la place de la laparoscopie dans le traitement des cancers du rectum devient de plus en plus importante grâce au développement de la spécialisation chirurgicale et des instruments de chirurgie mini invasive. La validation de la technique viendra des résultats à 5 ans de l’essai CLASICC. Ses avantages à long terme sont en cours de démonstration.

Résumé
De janvier 1991 à décembre 2004, 4127 patients avec un mélanome de la choroïde ont été traités à Curie. 819 ont développé des métastases hépatiques et 255 ont été opérés de leur foie.
Une résection R0 n’a été possible que chez 76 d’entre eux et un cathéter intra artériel a été inséré chez 135 patients.
Lorsqu’une résection R0 était possible, elle permettait un doublement du temps de survie à 28 mois contre 16 et 10 mois pour les résections R1 et R2 respectivement.
La survie était liée de façon significative au délai coulé entre le traitement de la maladie primitive et la survenue des métastases.
L’existence d’une « miliaire » tumorale était présente dès q’il existait plus de 4 métastases à l’imagerie pré opératoire et rendait toute tentative de traitement R0 illusoire
Actuellement il n’existe pas d’autre traitement efficace dans les métastases hépatiques du mélanome choroïdien que le traitement chirurgical.
Les progrès de la génomique permettent de sélectionner au mieux les patients chez qui un suivi attentif permet un dépistage précoce de ces métastases.

Résumé
Le mélanome malin est une tumeur maligne cutaneomuqueuse à très fort risque de métastase. Cette extension est le plus souvent lymphatique et la pratique du ganglion sentinelle est devenu un élément majeur de la prise en charge chirurgicale initiale.
Nous rapportons notre expérience à l’Institut Curie. Dans le cadre d’un enregistrement prospectif nous réalisons un ganglion sentinelle à tous les patients ayant un mélanome primitif sans adénopathie palpable. Si un ganglion est palpé dans le territoire de drainage de la tumeur nous proposons une adénectomie avec examen extemporané plus ou moins curage. La procédure du ganglion sentinelle se fait systématiquement par injection de colloide radioactif autour de la lésion avant l’intervention. La scintigraphie n’est réalisée que pour les localisations du tronc et de la tête. Nous ne réalisons pas d’examen extemporané.
Nous analysons nos résultats, sur 150 mélanomes traités plus de la moitié ont bénéficié de la technique.
La positivité du ganglion sentinelle semble devenir un facteur de pronostic majeur dans le cadre de la prise en charge de ce cancer.