Séance du mercredi 28 mai 2008

LES POSSIBILITES DE L’ENDOSCOPIE DIGESTIVE INTERVENTIONNELLE EN 2008
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Claude LIGUORY

Résumé
Les indications du traitement chirurgical sont les formes douloureuses résistant au traitement médical bien conduit ainsi que les complications. Les traitements endoscopiques peuvent être proposés dans certains cas, en alternative au traitement chirurgical.
I – Le drainage des canaux pancréatiques
Une sphinctérotomie endoscopique prancréatique est le plus souvent nécessaire. Les résultats de ce seul traitement sont très difficiles à apprécier car la plupart des malades reçoivent indépendamment de la sphinctérotomie pancréatique d’autres traitements de drainage. En effet l’intubation du canal pancréatique, par la papille principale ou par la papille accessoire est effectuée de façon similaire à l’intubation biliaire. Les sténoses qui sont habituellement rencontrées sont dilatées par ballonnet ou par bougies. Une prothèse dont la taille (5 – 10 F) et la longueur (3 à 10 cm) sont adaptées à l’anatomie canalaire est placée sur un guide nu ou couvert par un cathéter. La durée de l’intubation est variable, entre 6 et 12 mois. La plupart des auteurs remplacent systématiquement les prothèses tous les 4 à 6 mois pour éviter leur obstruction et la récidive douloureuse ; d’autres auteurs ne remplacent les prothèses qu’en cas de récidive douloureuse. D’après les données de la littérature l’amélioration clinique est observée dans 2/3 des cas.
II – L’extraction des calculs et la lithotritie
L’extraction des calculs par cathéter à ballonnet ou par une sonde de Dormia est le plus souvent difficile car les calculs pancréatiques sont exceptionnellement libres dans la lumière du canal pancréatique. De plus l’existence de sténoses canalaires peut rendre leur extraction impossible. De ce fait la lithotritie extra-corporelle est habituellement indispensable. D’après une étude comparative récente, les résultats sont similaires après lithotritie extra-corporelle seule et après lithotritie extra-corporelle suivie d’intubation du canal pancréatique.
III – Le bloc coeliaque peut être effectué sous contrôle échographique ou plus précisément échoendoscopique après repérage du tronc caeliaque en utilisant un corticoïde ou de l’alcool absolu. Les effets antalgiques sont malheureusement de courte durée.
IV – Le traitement endoscopique des complications
4-1 : En cas de sténose de la voie biliaire responsable de cholestase ou d’ictère, l’intubation biliaire est nécessaire. Les résultats satisfaisants sont observés dans un tiers à la moitié des cas avec une morbidité relativement élevée (20 %) et une mortalité d’environ 3,5 %. Il est vraisemblable que la mise en place de plusieurs prothèses biliaires en plastique ou d’une prothèse métallique auto-expansible couverte améliorera ces résultats.
4-2 : Le traitement des kystes et pseudo-kystes pancréatiques.
En fonction du volume des kystes et du caractère communiquant des kystes avec les canaux pancréatiques on peut proposer soit une dérivation trans-murale (kystogastrostomie ou kystoduodénostomie) soit un drainage trans-papillaire soit une association des deux méthodes. Le drainage trans-mural peut être effectué sous contrôle endoscopique simple lorsqu’existe un bombement dû à la compression de la paroi digestive par le kyste soit, en absence de bombement, sous contrôle échoendoscopique. Après création d’une fistule kysto-digestive, la kystostomie est élargie soit par courant diathermique soit par un cathéter à ballonnet et une ou plusieurs prothèses sont mises en place de façon à permettre un drainage satisfaisant entre le kyste et la lumière digestive. Les prothèses peuvent être retirées après affaissement du kyste c’est-à-dire après 2 ou 3 mois. Les meilleurs résultats font état d’une disparition des kystes dans 85 à 90 % des cas en association avec une amélioration de la symptomatologie due au kyste dans également 90 % des cas. La morbidité est d’environ 15 % , la mortalité d’1 %.
Conclusion : Le traitement endoscopique des pancréatites chroniques, assurant un drainage des canaux pancréatiques ou de certaines complications donne des résultats satisfaisants, souvent comparables à ceux obtenus chirurgicalement. Pour l’instant 2 études randomisées sont disponibles dans la littérature montrant une supériorité des résultats chirurgicaux. Néanmoins de nouvelles études comportant des effectifs de patients plus importants sont nécessaires afin de fixer avec précision les indications respectives des traitements endoscopiques et chirurgicaux.